骨科住院病歷模板

骨科住院病歷模板

ID:1631862

大小:40.50 KB

頁(yè)數(shù):3頁(yè)

時(shí)間:2017-11-12

骨科住院病歷模板_第1頁(yè)
骨科住院病歷模板_第2頁(yè)
骨科住院病歷模板_第3頁(yè)
資源描述:

《骨科住院病歷模板》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。

1、晉衛(wèi)(4)軒煤醫(yī)院骨科姓名田素文住院號(hào)85841住院病歷姓名:田素文籍貫:山西省原平市軒崗鎮(zhèn)性別:男現(xiàn)住址:原平市軒崗鎮(zhèn)年齡:37歲工作單位:軒煤公司焦礦民族:漢族入院日期:2012-8-13婚否:已婚病史采集日期:2012-8-13職業(yè):工人病史陳述者:患者本人過(guò)敏史:無(wú)藥物過(guò)敏史可靠程度:可靠主訴:間斷性腰部疼痛伴雙下肢麻木、疼痛、無(wú)力7年,加重10余天現(xiàn)病史:患者于7年前井下作業(yè)時(shí)不慎砸傷腰部和右膝部,在我院診斷為腰4、5椎體骨折合并神經(jīng)損傷、右膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。當(dāng)時(shí)對(duì)病人采取臥床保守治療,

2、經(jīng)治療病人好轉(zhuǎn)出院,先后在我院和山西省煤炭中心醫(yī)院住院治療,病情呈間斷性發(fā)作,現(xiàn)病人因病癥再次加重,來(lái)診我院,收住我科,自入院以來(lái),患者精神尚可,食欲佳,睡眠一般,大小便正常。既往史:05年患者因公致傷,診斷為腰4、5椎體骨折合并神經(jīng)損傷、右膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,經(jīng)保守治療病人好轉(zhuǎn)出院,后因舊傷復(fù)發(fā)曾就診于山西省煤炭中心醫(yī)院,在該院康復(fù)科治療期間,因操作失誤,導(dǎo)致患者右眼上瞼下垂,視力下降,經(jīng)太原小店司法鑒定中心鑒定為七級(jí)傷殘,無(wú)肝炎,結(jié)核病等傳染病史,否認(rèn)高血壓,糖尿病,冠心病等病史記載,無(wú)藥物過(guò)敏

3、史。個(gè)人史:生于原籍,工作于軒煤公司,參加工作十余年,無(wú)疫區(qū)接觸史,未到過(guò)任何疫源地,無(wú)飲酒嗜好,有近20年吸煙史,平均每日半包?;橛罚阂鸦椋幸蛔右慌?,均體健。妻子體健。家族史:父母兄妹健康狀況良好,無(wú)家族遺傳傾向的疾病。體格檢查T36.4℃P68次/分R20次/分BP110/60mmHg.H170cmW70kg一般情況:發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神志清楚,精神一般,問(wèn)答切題,病態(tài)面容,自行步入病房,步態(tài)蹣跚,查體合作。皮膚黏膜:全身皮膚黏膜無(wú)蒼白、黃染、紫紺、出血點(diǎn)、色素沉著、結(jié)節(jié)、潰瘍、瘢痕,

4、無(wú)肝掌及蜘蛛痣。淋巴結(jié):全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部:頭部無(wú)畸形、頭發(fā)稠密、黑白相間,無(wú)瘢痕、腫塊、壓痛及結(jié)節(jié)。眼:左眼瞼無(wú)水腫,瞼結(jié)膜無(wú)蒼白、充血,鞏膜無(wú)黃染,角膜透明,左側(cè)眼球活動(dòng)自如,無(wú)震顫,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約為2.3mm,左眼對(duì)光反射正常,集合反射存在。右眼上眼瞼下垂,只具有光感,視力偏盲。耳:耳廓正常,外耳道內(nèi)無(wú)異常分泌物,雙乳突區(qū)無(wú)壓痛,粗測(cè)聽(tīng)力正常。鼻:外形正常,鼻道內(nèi)無(wú)異常分泌物,通氣暢,鼻中隔無(wú)彎曲,副鼻竇無(wú)壓痛??谇唬捍郊t無(wú)紫紺,黏膜無(wú)潰瘍,舌紅苔白,伸舌居中,牙齒排列

5、整齊,牙齦無(wú)紅腫流膿,咽無(wú)紅腫及充血,雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大,懸雍垂居中。頸部:頸軟無(wú)抵抗,頸靜脈無(wú)怒張,未見(jiàn)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng),肝頸靜脈回流征陰性,氣管居中,甲狀腺未及腫大,未聞及血管雜音。姓名田素文住院號(hào)85841胸部:胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,肋間隙等距,無(wú)增寬及變窄,胸骨柄無(wú)壓痛,胸式呼吸為主。肺臟視診:呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致,呼吸節(jié)律規(guī)整。觸診:兩側(cè)呼吸動(dòng)度均等,兩側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫無(wú)明顯差別,未及胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診:雙肺呈清音,肺肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第5肋間。聽(tīng)診:雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦

6、音。心臟視診:心前區(qū)無(wú)隆起及異常搏動(dòng),心尖搏動(dòng)不明顯。觸診:心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處,無(wú)抬舉性搏動(dòng)、震顫及心包摩擦感。叩診:心界不大,心臟相對(duì)濁音界如下表:右側(cè)(cm)肋間左側(cè)(cm)2.52.53.0IIIIIIVV2.53.55.08.0(左鎖骨中線距前正中線8.5cm)聽(tīng)診:心率68次/分,心律齊,心音低鈍,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音,無(wú)心包摩擦音。周圍血管雜音:無(wú)水沖脈、奇脈,槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)征。腹部視診:腹部平坦,無(wú)腹壁靜脈曲張及手術(shù)瘢痕,未見(jiàn)胃腸型及胃腸蠕動(dòng)波。

7、觸診:腹部柔軟,全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張,Murphy’s征陰性,肝、脾肋下未觸及腫大,未觸及包塊。叩診:呈鼓音,移動(dòng)性濁音陰性,肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽(tīng)診:腸鳴音正常,4-5次/分,未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音。肛門及外生殖器:患者拒查。脊柱及四肢:脊柱呈生理彎曲,各棘突區(qū)無(wú)壓痛,四肢無(wú)畸形,運(yùn)動(dòng)正常,關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及壓痛,關(guān)節(jié)活動(dòng)部受限,雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng):生理反射存在,病理反射未引出。??魄闆r右眼上眼瞼下垂,只有光感,視物偏盲,腰3、4、5棘突區(qū)有壓痛及叩擊痛,并向雙下肢沿坐骨神經(jīng)呈放射痛,雙下肢皮

8、膚淺感覺(jué)有所減退,有麻木感,左側(cè)較右側(cè)明顯,坐位、長(zhǎng)時(shí)間行走及上樓梯時(shí)加重,會(huì)陰部皮膚感覺(jué)存在,雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性,左55度,右65度,4字試驗(yàn)陽(yáng)性,巴彬斯基征陰性,膝腱跟腱反射較弱,雙下肢肌力可,約4級(jí),四肢無(wú)畸形,右膝關(guān)節(jié)外側(cè)加壓試驗(yàn)弱陽(yáng)性,余正常。輔助檢查腰部CT示:1.腰椎退行性變2.L5-S1椎間盤突出{左旁中央型}并椎管狹窄X線片示:胸部前后位未見(jiàn)異常,腰椎未見(jiàn)異常,右膝關(guān)節(jié)未見(jiàn)異常。心電圖示:心電圖大致正常實(shí)驗(yàn)室檢查:MCHC315.5g/l淋巴細(xì)胞百分比44.9

當(dāng)前文檔最多預(yù)覽五頁(yè),下載文檔查看全文

此文檔下載收益歸作者所有

當(dāng)前文檔最多預(yù)覽五頁(yè),下載文檔查看全文
溫馨提示:
1. 部分包含數(shù)學(xué)公式或PPT動(dòng)畫(huà)的文件,查看預(yù)覽時(shí)可能會(huì)顯示錯(cuò)亂或異常,文件下載后無(wú)此問(wèn)題,請(qǐng)放心下載。
2. 本文檔由用戶上傳,版權(quán)歸屬用戶,天天文庫(kù)負(fù)責(zé)整理代發(fā)布。如果您對(duì)本文檔版權(quán)有爭(zhēng)議請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系客服。
3. 下載前請(qǐng)仔細(xì)閱讀文檔內(nèi)容,確認(rèn)文檔內(nèi)容符合您的需求后進(jìn)行下載,若出現(xiàn)內(nèi)容與標(biāo)題不符可向本站投訴處理。
4. 下載文檔時(shí)可能由于網(wǎng)絡(luò)波動(dòng)等原因無(wú)法下載或下載錯(cuò)誤,付費(fèi)完成后未能成功下載的用戶請(qǐng)聯(lián)系客服處理。