骨科住院病歷模板

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1、晉衛(wèi)（4）軒煤醫(yī)院骨科姓名田素文住院號85841住院病歷姓名：田素文籍貫：山西省原平市軒崗鎮(zhèn)性別：男現(xiàn)住址：原平市軒崗鎮(zhèn)年齡：37歲工作單位：軒煤公司焦礦民族：漢族入院日期：2012-8-13婚否：已婚病史采集日期：2012-8-13職業(yè)：工人病史陳述者：患者本人過敏史：無藥物過敏史可靠程度：可靠主訴：間斷性腰部疼痛伴雙下肢麻木、疼痛、無力7年，加重10余天現(xiàn)病史：患者于7年前井下作業(yè)時(shí)不慎砸傷腰部和右膝部，在我院診斷為腰4、5椎體骨折合并神經(jīng)損傷、右膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。當(dāng)時(shí)對病人采取臥床保守治療，經(jīng)治療病人好轉(zhuǎn)出院，先后在我院和山西省煤炭中心

2、醫(yī)院住院治療，病情呈間斷性發(fā)作，現(xiàn)病人因病癥再次加重，來診我院，收住我科，自入院以來，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。既往史：05年患者因公致傷，診斷為腰4、5椎體骨折合并神經(jīng)損傷、右膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，經(jīng)保守治療病人好轉(zhuǎn)出院，后因舊傷復(fù)發(fā)曾就診于山西省煤炭中心醫(yī)院，在該院康復(fù)科治療期間，因操作失誤，導(dǎo)致患者右眼上瞼下垂，視力下降，經(jīng)太原小店司法鑒定中心鑒定為七級傷殘，無肝炎，結(jié)核病等傳染病史，否認(rèn)高血壓，糖尿病，冠心病等病史記載，無藥物過敏史。個人史：生于原籍，工作于軒煤公司，參加工作十余年，無疫區(qū)接觸史，未到過任何疫源地，無飲酒

3、嗜好，有近20年吸煙史，平均每日半包。婚育史：已婚，育有一子一女，均體健。妻子體健。家族史：父母兄妹健康狀況良好，無家族遺傳傾向的疾病。體格檢查T36.4℃P68次/分R20次/分BP110/60mmHg.H170cmW70kg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神一般，問答切題，病態(tài)面容，自行步入病房，步態(tài)蹣跚，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無蒼白、黃染、紫紺、出血點(diǎn)、色素沉著、結(jié)節(jié)、潰瘍、瘢痕，無肝掌及蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭部無畸形、頭發(fā)稠密、黑白相間，無瘢痕、腫塊、壓痛及結(jié)節(jié)。眼：左眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜

4、無蒼白、充血，鞏膜無黃染，角膜透明，左側(cè)眼球活動自如，無震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為2.3mm,左眼對光反射正常，集合反射存在。右眼上眼瞼下垂，只具有光感，視力偏盲。耳：耳廓正常，外耳道內(nèi)無異常分泌物，雙乳突區(qū)無壓痛，粗測聽力正常。鼻：外形正常，鼻道內(nèi)無異常分泌物，通氣暢，鼻中隔無彎曲，副鼻竇無壓痛。口腔：唇紅無紫紺，黏膜無潰瘍，舌紅苔白，伸舌居中，牙齒排列整齊，牙齦無紅腫流膿，咽無紅腫及充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，懸雍垂居中。頸部：頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，未見頸動脈異常搏動，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺未及腫大，未聞及血管雜音。姓

5、名田素文住院號85841胸部：胸廓對稱無畸形，肋間隙等距，無增寬及變窄，胸骨柄無壓痛，胸式呼吸為主。肺臟視診：呼吸運(yùn)動兩側(cè)一致，呼吸節(jié)律規(guī)整。觸診：兩側(cè)呼吸動度均等，兩側(cè)觸覺語顫無明顯差別，未及胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診：雙肺呈清音，肺肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第5肋間。聽診：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心臟視診：心前區(qū)無隆起及異常搏動，心尖搏動不明顯。觸診：心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，無抬舉性搏動、震顫及心包摩擦感。叩診：心界不大，心臟相對濁音界如下表：右側(cè)（cm）肋間左側(cè)(cm)2.52.53.0II

6、IIIIVV2.53.55.08.0（左鎖骨中線距前正中線8.5cm）聽診：心率68次/分，心律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。周圍血管雜音：無水沖脈、奇脈，槍擊音及毛細(xì)血管搏動征。腹部視診：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張及手術(shù)瘢痕，未見胃腸型及胃腸蠕動波。觸診：腹部柔軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy’s征陰性，肝、脾肋下未觸及腫大，未觸及包塊。叩診：呈鼓音，移動性濁音陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音正常，4-5次/分，未聞及氣過水聲及血管雜音。肛門及外生殖器：患者拒查。脊柱及四肢：脊柱呈生理彎曲，各棘突區(qū)無壓痛，

7、四肢無畸形，運(yùn)動正常，關(guān)節(jié)無紅腫及壓痛，關(guān)節(jié)活動部受限，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。專科情況右眼上眼瞼下垂，只有光感，視物偏盲，腰3、4、5棘突區(qū)有壓痛及叩擊痛，并向雙下肢沿坐骨神經(jīng)呈放射痛，雙下肢皮膚淺感覺有所減退，有麻木感，左側(cè)較右側(cè)明顯，坐位、長時(shí)間行走及上樓梯時(shí)加重，會陰部皮膚感覺存在，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陽性，左55度，右65度，4字試驗(yàn)陽性，巴彬斯基征陰性，膝腱跟腱反射較弱，雙下肢肌力可，約4級，四肢無畸形，右膝關(guān)節(jié)外側(cè)加壓試驗(yàn)弱陽性，余正常。輔助檢查腰部CT示：1.腰椎退行性變2.L5-S1椎間盤突出{左

8、旁中央型}并椎管狹窄X線片示：胸部前后位未見異常，腰椎未見異常，右膝關(guān)節(jié)未見異常。心電圖示：心電圖大致正常實(shí)驗(yàn)室檢查：MCHC315.5g/l淋巴細(xì)胞百分比44.9