重癥患者的鎮(zhèn)靜與藥物選擇

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1、重癥患者的鎮(zhèn)靜與藥物選擇WolfgangHeinrichsJohannesGutenbergUniversityMainz,FRG危重患者重癥監(jiān)護(hù)人工通氣應(yīng)激重要器官需要維持正常功能，減輕應(yīng)激反應(yīng)至關(guān)重要.現(xiàn)代鎮(zhèn)靜:監(jiān)護(hù)與記錄RAMSAY-ScoreafterRamsayetal.,BrMedJ22:656,1974鎮(zhèn)靜深度躁動(dòng),不耐受通氣R1合作(可應(yīng)答,耐受通氣)充分R2過(guò)淺鎮(zhèn)靜(對(duì)疼痛有反應(yīng),應(yīng)答很少)充分R3深度鎮(zhèn)靜(對(duì)疼痛有反應(yīng))充分R4麻醉(對(duì)疼痛刺激有輕微反應(yīng))深R5深度昏迷R6過(guò)深清醒，定向力正常清醒R0判

2、斷RAMSAY評(píng)分鎮(zhèn)痛+鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜之前:鎮(zhèn)痛充分蘇芬太尼(芬太尼)局部用羅哌卡因(+鴉片類)中樞抑制交感活動(dòng)可樂(lè)定Dexmedetomedin鎮(zhèn)痛鴉片類iv蘇芬太尼芬太尼嗎啡雷米芬太尼氯胺酮/S-氯胺酮局部麻醉硬膜外，神經(jīng)叢阻滯PCA/PCEA鴉片類-背景敏感(ContextSensitive)半衰時(shí)間一定輸注時(shí)間后，血漿濃度降至50%所需時(shí)間雷米芬太尼+丙泊酚vs.蘇芬太尼+丙泊酚雷米芬太尼停藥后20分鐘:100%患者清醒蘇芬太尼停藥后30分鐘:70%患者清醒雷米芬太尼組:需更多丙泊酚副作用:雷米芬太尼輸注的意外中止造成應(yīng)激與

3、疼痛.SolteszS,BiedlerA,SilomonM,etal.創(chuàng)傷或大型手術(shù)后機(jī)械通氣患者應(yīng)用雷米芬太尼與蘇芬太尼行鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的逆轉(zhuǎn)BRITJANAESTH86(6):763-768JUN2001ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜如果鎮(zhèn)痛是首要的:為什么還要鎮(zhèn)靜?鎮(zhèn)靜時(shí)的氧耗鎮(zhèn)靜丙泊酚咪唑安定氟硝安定神經(jīng)安定劑氯胺酮丙泊酚鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢(shì)鎮(zhèn)靜的深度可控真實(shí)模擬晝-夜節(jié)律快速?gòu)?fù)蘇與清醒可保持持續(xù)交流Thiopental芬太尼Kontext-sensitiveHalflife蘇芬太尼丙泊酚輸注(小時(shí))after:Hughesetal.,Anest

4、hesiology76:334,1992咪唑安定阿芬太尼應(yīng)用咪唑安定后復(fù)蘇丙泊酚鎮(zhèn)靜的不足之處??脂肪負(fù)荷??脂肪-負(fù)荷丙泊酚1%vs.2%ICU中脂肪不耐受性綜合征ARDSMOF敗血癥肝衰竭肝素(小劑量)任何原因?qū)е碌男菘酥颈O(jiān)測(cè)脂血癥(低敏感度)血清甘油三酯<4mmol/l(350mg/dl)每日控制如果甘油三酯濃度增高,建議暫時(shí)停止丙泊酚輸注目標(biāo):甘油三酯<2mmol/l脂肪清除最大清除率3g/kg/d脂肪-負(fù)荷丙泊酚1%vs.2%甘油三酯濃度丙泊酚1%vs.2%(Ramsey1-2)mg/dl自主通氣與鎮(zhèn)靜自主

5、通氣提高VA/Q增加靜脈回流增加器官灌注肺泡復(fù)張(Dog,ARDS,油酸)自主通氣自主通氣的呼吸功不增加總氧耗兩種不同通氣模式對(duì)急性肺損傷氧合的長(zhǎng)期效應(yīng).Sydow-M;Burchardi-Hetal:Am-J-Respir-Crit-Care-Med.1994Jun;149(6):1550-6肌肉松弛?無(wú)自主呼吸!!重癥多神經(jīng)病變應(yīng)用泮庫(kù)溴銨與維庫(kù)溴銨保持重癥患者肌肉松弛可造成多神經(jīng)病變，此法應(yīng)視為不得已之選.嚴(yán)重低氧性呼吸衰竭的輔助藥物治療.Elsasser-S;Schachinger-Hetal:Drugs.1999Sep

6、;58(3):429-469肌肉松弛-不!!一個(gè)現(xiàn)代理念:SESAMSeSAMSequentiell（系列）Sedation（鎮(zhèn)靜）Analgesia-（鎮(zhèn)痛）Management（管理）在ICUJ.Martin,M.Messelken,KlinikumamEichert,G?ppingenSESAMJ.Martin,SequentiellesSedierungs-undAnalgesie-ManagementinderIntensivmedizin,München199824小時(shí)鎮(zhèn)靜72小時(shí)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜>72小時(shí)SeSAMI

7、SeSAMIISeSAMIII脫機(jī)與拔管預(yù)期鎮(zhèn)靜時(shí)間長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜24小時(shí)SeSAMI丙泊酚2%1000mg/50ml3-10ml/h鎮(zhèn)痛:鴉片類芬太尼(Fentanyl)Boli:0,1-0,3mg哌腈米特(Piritramid)Boli:7,5-15mg哌替啶（Pethidin)Boli:25-50mgNSAIDs安乃近（Metamizol）1000-2500mg二氯芬酸（Diclofenac）50-100mgSupp.局部鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛腰部羅哌卡因J.Martin,SequentiellesSedierungs-undAnalg

8、esie-ManagementinderIntensivmedizin,2.Aufl.,München199972小時(shí)內(nèi)SeSAMII丙泊酚2%1000mg/50ml3-10ml/h蘇芬太尼500μg/50ml2-10ml/h可樂(lè)定（Clonidin）2,25m