糖尿病酮癥酸中毒

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1、糖尿病酮癥酸中毒（Diabeticketoacidosis,DKA)概述是糖尿病急性代謝紊亂并發(fā)癥之一；可作為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)；是內(nèi)科重要急癥之一；要求迅速、合理的治療；定義為糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況。是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。概述酮癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病昏迷發(fā)病率及死亡率西方國(guó)家1995年，每1000個(gè)糖尿病入院患者中有4.6-8例多為年輕的1型糖尿病患者發(fā)達(dá)國(guó)家中總體死亡率為2－10％大于64歲的患者，死亡率達(dá)20％年輕人的死亡率為2－4％D

2、KA發(fā)病基本環(huán)節(jié)胰島素↓↓↓胰島素反調(diào)節(jié)激素↑脂肪分解↓↓DKA的主要病理生理改變失水血漿滲透壓↑代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂循環(huán)障礙DKA的誘因(一)感染創(chuàng)傷手術(shù)妊娠分娩DKA的誘因(二)飲食失調(diào)中斷胰島素治療飲酒心肌梗塞原因不明有時(shí)可無(wú)明顯誘因。DKA的臨床表現(xiàn)煩渴、多尿加重極度乏力、惡心、嘔吐不同程度意識(shí)障礙循環(huán)衰竭誘因的表現(xiàn)煩渴、多尿、夜尿增多v體重下降v疲乏無(wú)力v視力模糊v酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)v腹痛(特別是兒童)v惡心嘔吐v腿痙攣v精神混亂以及嗜睡v昏迷(發(fā)生率為10%)DKA的幾個(gè)特殊表現(xiàn)腹痛低體溫及異常的“正常體溫”白細(xì)胞數(shù)↑實(shí)驗(yàn)室檢查血糖明顯升高（多在16.7mmol/

3、L以上）HCO3-下降（在失代償期可降至15-10mmol/L以下）血PH下降尿糖強(qiáng)陽(yáng)性尿酮體陽(yáng)性（當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，腎閾升高，可出現(xiàn)尿糖及尿酮體下降）血酮體（有條件）定性強(qiáng)陽(yáng)性，定量>5mmol/L電解質(zhì)紊亂是否有誘發(fā)原因？目前的治療及問題所使用的藥物病史脫水血壓下降(體位性)、休克酮體(呼吸中有爛蘋果味)酸中毒(Kussmaul呼吸)誘發(fā)原因，如肺炎，泌尿系感染糖尿病并發(fā)癥，特別是心血管病變體溫過低胃儲(chǔ)留體格檢查血糖檢查(便攜式血糖儀)尿酮體(酮體試紙)血酮體(酮體試紙)床旁檢查靜脈血葡萄糖Na+、K+、Cl-、HCO3-尿素氮，肌酐滲透壓(測(cè)定或者計(jì)算)酮體(如果可能)計(jì)算離子間隙乳酸

4、(如果懷疑有明顯的乳酸酸血癥)視力檢查(高甘油三酯血癥)動(dòng)脈血PH、標(biāo)準(zhǔn)堿、剩余堿Po2、Pco2其它心電圖、心肌酶全血計(jì)數(shù)胸部X-線檢查血、尿、痰細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室檢查意識(shí)障礙的鑒別診斷1.AEIOUA:AlcoholE:Encephalopathy(metabolicorneurologic)I:Insulin(DKA,hyperosmolarcoma,hypoglycemiccoma)O:OverdoseU:Uremia2.TIPS:Trauma,Infections,Psychosis,SyncopeDKA的治療目的：—糾正急性代謝紊亂—防治并發(fā)癥—降低病死率原則：—及時(shí)—合理—個(gè)別化輸液

5、是首要的治療措施恢復(fù)血容量重建器官有效灌注利于胰島素發(fā)揮作用降低血糖降低血酮降低胰島素對(duì)抗激素濃度輸液方法輸什么如何輸參考指標(biāo)：--年齡--生命體征--心腎功能--有無(wú)休克--每小時(shí)尿量--CVP輸液方法液體量：1升/小時(shí)，給3小時(shí);此后根據(jù)需要調(diào)整：通常治療的第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)液體總量為4-6升液體種類：通常使用等滲鹽水；當(dāng)血糖降至14mmol/L后，每4-6小時(shí)使用1升5%的葡萄糖；如果血PH值<7.0,使用碳酸氫鈉胰島素治療目的抑制脂肪分解，酮體產(chǎn)生抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生加強(qiáng)外周組織對(duì)葡萄糖及酮體的攝取利用速效胰島素持續(xù)靜脈輸注初始劑量為0.1單位/公斤/小時(shí)(平均1-12單位/小時(shí))直到血糖

6、降至<14mmol/L。隨后調(diào)整輸注5%葡萄糖時(shí)的胰島素輸注速度(通常為1-4單位/小時(shí))以使患者血糖維持在10mmol/L左右，直到患者能進(jìn)食為止肌肉注射(少用,主要用于輕型DKA)：初始劑量一般為8-10單位/小時(shí)，并根據(jù)血糖調(diào)節(jié)劑量糾正酸中毒(1)酸中毒對(duì)機(jī)體的影響：(1)血pH〈7.0，抑制心肌收縮力引起心律失常;(2)血pH與通氣功能關(guān)系pH<7.2通氣功能↑，酸中毒大呼吸pH<7.0抑制呼吸中樞;(3)胰島素敏感性下降糾正酸中毒(2)補(bǔ)堿過早、過多、過濃的不良后果：快速補(bǔ)堿后，血pH↑，CSFpH仍低，易發(fā)生腦水腫；補(bǔ)堿過多、過快，不利于氧合血紅蛋白釋放氧，導(dǎo)致組織缺氧；快速補(bǔ)堿后

7、，易引起低鈣血癥。糾正酸中毒(3)一般輸液后血CO2，BP可上升。如血pH<7.1HCO3-<5mmol/L，可考慮輸?shù)葷B碳酸氫鈉5％NaHCO384ml，注射用水加至200ml相當(dāng)于1.25%NaHCO3不宜輸乳酸鈉溶液糾正電解質(zhì)紊亂在不同階段根據(jù)尿量、腎功能情況和血鉀濃度等，適當(dāng)補(bǔ)鉀。只要患者尿量>30ml/h，血鉀<5.5mmol/L,補(bǔ)胰島素的同時(shí)即可開始補(bǔ)鉀若以后仍<5.5mmol/L,