糖尿病酮癥酸中毒

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糖尿病酮癥酸中毒張雷 定義糖尿病酮癥酸中毒（DiabeticKetoacidosis，DKA），糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒的臨床綜合征。DKA是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥 胰島素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑脂肪分解↑高血糖乙酰CoA↑草酰乙酸↓酮體β羥丁酸↑丙酮↑檸檬酸三羧酸循環(huán)胰島素作用嚴(yán)重缺乏乙酰乙酸↑+＜病理生理＞受抑制 發(fā)病機(jī)制升血糖激素：胰高血糖素、兒茶酚胺、生長激素、腎上腺皮質(zhì)激素。當(dāng)酮體生成大于組織利用和腎臟排泄時(shí)，可以使血酮體濃度高達(dá)50-300mg/dl(正常值1.0mg/dL)。正常人每日尿酮體總量為100mg，糖尿病人約為1g／d，酮癥酸中毒時(shí)最多可排出40g/d。在合并腎功障礙時(shí)，酮體不能由尿排出，故雖發(fā)生酮癥酸中毒，但尿酮體陰性或僅微量。由于大量有機(jī)酸聚積消耗了體內(nèi)鹼貯備，并超過體液緩沖系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)代償能力，即發(fā)生酸中毒，使動(dòng)脈血PH值可以低于7.0。由于尿滲透壓升高，大量水分，鈉、鉀、氯丟失，可達(dá)體液總量10－15％。 誘因多見于I型糖尿病患者或糖尿病未經(jīng)良好治療者，也可由應(yīng)激狀態(tài)或精神因素誘發(fā)。常見誘發(fā)因素：(1)感染：最常見的感染有上呼吸道感染、肺部感染、化膿性皮膚感染、胃腸系統(tǒng)急性感染、急性胰腺炎、膽囊炎、腎盂腎炎、急性尿道炎及盆腔炎等。(2)各種應(yīng)激：手術(shù)、外傷、灼傷、骨折、麻醉、急性心肌梗死、腦血管意外及并發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)等。 (3)飲食不合理：吃含糖或脂肪多的食物過量；或過于限制碳水化合物(每日主食<100克)；或饑餓、禁食等。(4)精神狀態(tài)；嚴(yán)重的精神刺激、高度緊張、極度興奮或激動(dòng)等。(5)胰島素嚴(yán)重不足：任何能引起體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏的因素，均可誘發(fā)酮癥酸中毒的發(fā)生，尤其是胰島素依賴型患者，常發(fā)生于胰島素用量不足或中斷治療時(shí)；非胰島素依賴型患者，當(dāng)病情較重或未能控制，或?qū)σ葝u素產(chǎn)生抵抗時(shí)亦可發(fā)生。 (6)妊娠和分娩：糖尿病女性患者在妊娠和分娩時(shí)可誘發(fā)酮癥酸中毒，尤其在分娩時(shí)。(7)其它：繼發(fā)性糖尿病應(yīng)激，或采用糖皮質(zhì)激素治療等加速脂肪分解時(shí)。 臨床表現(xiàn)一、糖尿病癥狀加重：煩渴、尿量增多，疲倦乏力等，但無明顯多食。二、消化系統(tǒng)癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、飲水后也可出現(xiàn)嘔吐。三、呼吸系統(tǒng)癥狀：酸中毒時(shí)呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸。動(dòng)脈血PH值低于7.0時(shí)，由于呼吸中樞麻痹和肌無力，呼吸漸淺而緩慢。呼出氣體中可能有丙酮味（爛蘋果味）。 四、脫水：脫水量超過體重5％時(shí)，尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷等。如脫水量達(dá)到體重15％以上，由于血容量減少，出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷、即使合并感染體溫多無明顯升高。五、神志狀態(tài)：有明顯個(gè)體差異，早期感頭暈，頭疼、精神萎糜。漸出現(xiàn)嗜睡、煩燥、遲鈍、腱反射消失，至昏迷，經(jīng)常出現(xiàn)病理反射。六、其他：廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥。可因脫水而出現(xiàn)屈光不正。 實(shí)驗(yàn)室檢查（1）高血糖：多數(shù)在16.7～27.8毫摩爾／升（300～500毫克／分升），有時(shí)高達(dá)33．3～55．5毫摩爾／升（600～1000毫克／分升）以上，可伴有高滲性昏迷。（2）高血酮：定性強(qiáng)陽性，定量一般在5毫摩爾／升（50毫克／分升）以上，有時(shí)高達(dá)30毫摩爾／升，大于5毫摩爾／升即有診斷意義。（3）血PH值：血PH值＜7.35，嚴(yán)重者血PH值＜7.0；CO2結(jié)合力常＜13.38毫摩爾／升（30容積％），嚴(yán)重者可＜898毫摩爾／升（20容積％）；剩余堿（BE）及實(shí)際重碳酸鹽（AB）降低。 （4）血電解質(zhì)：血鈉大多＜135毫摩爾／升，少數(shù)正常，偶可升高；若＞150毫摩爾／升，應(yīng)疑及伴有高滲性昏迷。血鉀初期正?；蚱停划?dāng)少尿、無尿和嚴(yán)重酸中毒時(shí)，血鉀＞55毫摩爾／升而發(fā)生高鉀血癥；小于3毫摩爾／升而致低鉀血癥。血磷、血鎂可低于正常。（5）血漿滲透壓：輕度升高，有時(shí)達(dá)330毫滲量／升左右。（6）血脂：常顯著升高。（7）尿素氮、肌酐；因失水、循環(huán)衰竭及腎功能不全而升高。（8）白細(xì)胞：常增多。 （9）血紅蛋白與紅細(xì)胞及其壓積：常升高，升高幅度與失水程度有關(guān)。（10）尿酮、尿糖：多呈強(qiáng)陽性。 診斷注意事項(xiàng)一、血糖：未經(jīng)治療者血糖多中度升高，如血糖超過33.3mmol/L(600mg/dL)則提示有腎功障礙。經(jīng)不正確治療（如大劑量胰島素注射）者可能出現(xiàn)低血糖而酮癥并未能糾正。二、酮體：發(fā)生臨床酮癥時(shí)血酮體升高均在5－10倍以上。尿酮體測(cè)定方法簡單，除嚴(yán)重腎功障礙者外均與臨床表現(xiàn)平行，可以作為診斷依據(jù)。三、動(dòng)脈血PH值：酮癥早期由于體液的緩沖系統(tǒng)和肺、腎的調(diào)節(jié)作用，血PH值可以保持在正常范圍。但碳酸根及堿剩余明顯下降。如果氫離子濃度的增加超過了機(jī)體的緩沖能力，則血PH值將急驟下降。CO2結(jié)合力只反應(yīng)堿貯備情況，不能直接反映血PH值。 以上三項(xiàng)檢查可以確診糖尿病酮癥酸中毒，但是還有一些變化必須注意。酮癥時(shí)腎排出的尿酸減少，可出現(xiàn)一過性高尿酸血癥。血鈉、鉀濃度多在正常范圍，甚至偏高，而機(jī)體已大量丟失鈉、鉀、氯。即使無感染白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞也可明顯增高。 糖尿病昏迷的鑒別酮癥酸中毒鑒別診斷 DKA的治療一、補(bǔ)液診斷明確后應(yīng)盡早有效的糾正脫水，在1－2小時(shí)內(nèi)輸入1升液體，以后的3小時(shí)內(nèi)再補(bǔ)充1升，直到糾正脫水和維持循環(huán)的腎功能，減輕高血糖和酮癥酸中毒。一般脫水量約為體重的10％左右。補(bǔ)液后能保持尿量在每分鐘2ml以上為宜，對(duì)合并心臟病者適當(dāng)減少補(bǔ)液量和速度。開始時(shí)可以輸入生理鹽水，血糖降至11.1-16.6mmol/L(200-300mg/dL)時(shí)可以給5％葡萄糖液，血糖低于11.1mmol/L(200mg/dL)可以給10％葡萄糖液。為了避免腦水腫，不宜輸入過多鈉鹽、低張液體和使血糖下降過速。 補(bǔ)液量1000~2000ml/前4小時(shí)內(nèi)4000~5000ml/24小時(shí)內(nèi)注意觀查尿量 二、胰島素對(duì)嚴(yán)重患者，可以持續(xù)靜脈滴注普通胰島素4－6u/h即可以有效的抑制酮體生成和糖原異生，恢復(fù)三羧酸循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)。劑量過大，超過受體限度則不會(huì)取得更快療效，而且早期治療的目的是消滅聚集的酮體，血糖下降過快除誘發(fā)腦水腫和低鉀血癥（均可導(dǎo)致死亡）外，并無優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已不再采用大劑量胰島素治療。由于患者明顯脫水，循環(huán)不良，吸收量難以控制，皮下注射易發(fā)生劑量積累，引起低血糖。為了便于調(diào)整，不能用長效胰島素。 小劑量（速效）胰島素安全、有效可按0.1u/Kg/小時(shí)開始，約4~6u/小時(shí)，血糖下降速度70~110mg/小時(shí)為宜，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素用量，尿酮體轉(zhuǎn)陰后胰島素減量或酌情改為皮下注射。 三、糾正電解紊亂雖然入院時(shí)血鉀多正常或偏高，但在開始治療1－4小時(shí)后逐漸下降，應(yīng)及時(shí)在補(bǔ)液中加入氯化鉀或酸鉀緩沖液30－60mmol。并經(jīng)常以血鉀測(cè)定和心電圖檢查監(jiān)測(cè)，調(diào)整劑量。腎功不全，尿量少者不宜大劑量補(bǔ)鉀（少量見尿補(bǔ)鉀）。并應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正鈉、氯平衡。血糖>13.9mmol/L以上：可補(bǔ)生理鹽水，伴低血壓或休克者聯(lián)合膠體溶液，注意監(jiān)測(cè)血鈉。血糖<13.9mmol/L時(shí)：可過渡到5%葡萄糖，葡萄糖加胰島素有利于減少酮體的產(chǎn)生。 四、糾正酸堿平衡失調(diào)一般可不使用藥物，因?yàn)棰偻w為有機(jī)酸，可以經(jīng)代謝而消失。②由于二氧化碳比碳酸氫根易于通過細(xì)胞膜和血腦屏障，故輸入碳酸氫鈉后，細(xì)胞內(nèi)和顱內(nèi)PH將進(jìn)一步下降。③血PH升高，血紅蛋白對(duì)氧的親合力顯著升高，加重組織缺氧。④增加腦水腫的發(fā)生。故僅在動(dòng)脈血PH＜7.1時(shí)，即酸中毒直接危及生命時(shí)，可酌情給予5％碳酸氫鈉液，血PH值≥7.2即應(yīng)停止。禁用乳酸鈉。 五、抗生素：感染常是本癥的主要誘因，而酸中毒又常并發(fā)感染，即使找不到感染處，只要患者體溫升高、白細(xì)胞增多，即應(yīng)予以抗生素治療。六、對(duì)癥處理及消除誘因。七、其他如血漿置換、血液透析等，僅限于嚴(yán)重病人，尤其伴較嚴(yán)重腎功衰竭者。 并發(fā)癥（1）心血管系統(tǒng)：補(bǔ)液過多過快時(shí)，可導(dǎo)致心力衰竭；失鉀或高鉀時(shí)，易出現(xiàn)心律失常，甚至心臟停搏；降低血糖的速度太快或血糖太低時(shí)，可發(fā)生心肌梗死，甚至休克或猝死；血液濃縮，凝血因子加強(qiáng)時(shí)，可引起腦血栓、肺栓塞等并發(fā)癥。（2）腦水腫：為嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病死率頗高，必須隨時(shí)警惕。（3）急性腎功能衰竭：大多由于嚴(yán)重脫水、休克、腎循環(huán)嚴(yán)重下降而易并發(fā)本癥。 （4）嚴(yán)重感染和敗血癥：常使病情惡化，難以控制，影響預(yù)后。（5）彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）：由于敗血癥等嚴(yán)重感染及休克、酸中毒等，以致并發(fā)本癥。（6）糖尿病高滲性昏迷和乳酸性酸中毒：糖尿病酮癥酸中，毒可伴發(fā)此二癥。（7）其它：如急性胰腺炎、急性胃擴(kuò)張等。 糖尿病酮癥酸中毒經(jīng)治療后可能出現(xiàn)的問題（1）糖尿病團(tuán)癥酸中毒患者經(jīng)治療后可出現(xiàn)持續(xù)酮尿，一般在24小時(shí)內(nèi)尿酮可消除。但在數(shù)日內(nèi)仍常間歇有少量至中等量的尿酮體出現(xiàn)，夜間比白天更多見。在睡覺前加用小量胰島素，并加用高蛋白、低糖飲食數(shù)日后，酮尿即可消失。（2）有的患者經(jīng)治療后，全身酸中毒雖然減輕，但發(fā)生輕度呼吸性堿中毒，出現(xiàn)持續(xù)過度呼吸癥狀，一般不需處理，可自行好轉(zhuǎn)。 （3）偶有患者在治療后1個(gè)月左右，每日需要300單位以上的胰島素方能控制病情，表現(xiàn)為對(duì)胰島素抵抗（該類患者可能先有胰島素抵抗，而后發(fā)生酸中毒）。（4）偶有患者治療后出現(xiàn)肝臟腫大、肝區(qū)壓痛，甚至門脈壓增高而發(fā)生腹水，可能與肝糖原貯積量大、肝細(xì)胞擬脹有關(guān)。這種情況是自限性的，幾周后即可恢復(fù)正常。（5）由于晶體的改變，出現(xiàn)遠(yuǎn)視或近視，使視力在1～2周內(nèi)視物不清。 （6）仍有患者在治療后1周左右踝部水腫，這可能是由于失水、失鈉后，在恢復(fù)過程中過多地補(bǔ)充而致水、鈉儲(chǔ)留的結(jié)果。（7）糖尿病酮癥酸中毒治療后周圍神經(jīng)炎和自主神經(jīng)炎可出現(xiàn)或加重。 預(yù)后平均死亡率約為1－15％，近10年明顯下降。除治療方案外，影響預(yù)后的因素包括①年齡：超過50歲者預(yù)后差。②昏迷較深，時(shí)間長的預(yù)后差。③血糖、尿素氮、血漿滲透壓顯著升高者預(yù)后不良。④有嚴(yán)重低血壓者死亡率高。⑤伴有其其嚴(yán)重合并癥如感、心肌梗塞、腦血管病者預(yù)后不良。 預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，合理治療，不能中斷胰島注射，正確處理誘因，可以有效的預(yù)防或減輕糖尿病酮酸中毒的發(fā)生。