糖尿病酮癥酸中毒

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糖尿病酮癥酸中毒成都市第一人民醫(yī)院吳桐 糖尿病酮癥酸中毒為糖尿病嚴重代謝紊亂的急性并發(fā)癥，其發(fā)生率約占住院糖尿病患者的14％左右，該病是由于胰島素嚴重缺乏而引起高血糖、高酮血癥及代謝性酸中毒。當糖尿病代謝紊亂發(fā)展到嚴重階段，脂肪分解加速，酮體生成增多，增速超過利用而在血液里堆積，使血酮體增加發(fā)生高酮血癥，稱為糖尿病酮癥。如酮體進一步積聚蛋白分子，酸性代謝糖物增多，使血PH下降，則產(chǎn)生酸中毒，稱為糖尿病酮癥酸中毒，嚴重時可引起昏迷，稱為糖尿病昏迷。引起糖尿病酮癥酸中毒的原因有（1）1型糖尿病胰島素中斷或劑量不足；（2）各種應激，包括感染、急性心急梗塞、腦血管意外、精神因素、創(chuàng)傷及外科急診等其它疾病；（3）糖尿病未控制或病情加重。 一、病理生理（一）高血糖由于胰島素嚴重缺乏和拮抗胰島素的激素，如胰高血糖素、皮質(zhì)酮、生長激素、兒茶酚胺等相對或絕對增多，導致肝糖輸出增多，末梢組織對糖利用減少，使血糖增高。（二）高酮血癥1、胰島素嚴重缺乏，不能控制脂肪分解。2、糖利用障礙3、胰島素相拮抗的激素，促進脂肪分解。4、酮體增加超過正常周圍組織氧化能力。 （三）酸血癥與酸中毒1、大量自由脂肪酸和酮體形成（酮體中的B-羥丁酸和乙酰乙酸是強酸）血中有機酸濃度增高。2、蛋白質(zhì)分解代謝加強，酸性代謝產(chǎn)物增多。3、乳酸濃度增高。（四）嚴重失水占糖尿病酮癥酸中毒病人的60％有脫水。（五）電解質(zhì)平衡紊亂（六）循環(huán)及腎功能衰竭 （七）帶氧系統(tǒng)的失常糖尿病酮癥酸中毒時可有缺氧，主要由于：1、糖基花血紅蛋白（HbA1c)使Hb與氧的親和力增高。2、2，3－二磷酸甘油酸（2，3－DPG）合成減少，血氧解離困難，引起組織缺氧。3、血液粘度增加，血小板功能異常，血容量減低，心輸出量減低，嚴重可引起中樞神經(jīng)功能障礙。 二、臨床表現(xiàn)：除誘發(fā)疾病所引起的癥狀（體溫升高、感染、腦卒中，心肌梗塞等）外，糖尿病原有的口渴、多飲、多尿、乏力等癥狀加重，特別是多尿癥狀尤為突出，食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛（22％的病人像急腹癥）伴腹脹氣和積液，也可有胸痛，早期有頭痛、頭暈、精神萎靡，繼之出現(xiàn)嗜睡、煩躁、呼吸深快、有丙酮味（爛蘋果味）后期病人呈嚴重失水，尿量減少、皮膚干燥、缺乏彈性、舌紅而干、眼球下陷、眼壓降低、聲嘶、四肢厥冷、脈細弱、血壓下降，當病情發(fā)展至晚年，各種反射遲鈍，消失終至昏迷。 三、實驗室檢查（一）血糖升高16.7-33.3mmol/l（二）血酮〉2mmol/l為酮血癥，酸中毒時血酮〉5mmol/l。（三）血PH降低CO2-Cp降低（四）血電解質(zhì)血鈉下降（多數(shù)），少數(shù)正常，偶可升高，血鉀正?；蚱伲嗫善?，血氧可降低。（五）尿素氮、肌酐常增高。（六）尿1、尿糖強陽性，偶可弱陽性，甚至消失。2、酮尿當腎功能正常時，尿酮呈強陽性。3、尿中可有蛋白及管型。 四、糖尿病酮癥酸中毒的診斷與鑒別診斷診斷本癥的關鍵在于對原因不明的失水，酸中毒、休克、神志淡漠、模糊，甚而昏迷病人考慮到糖尿病酮癥的可能性。對于從未診斷為糖尿病者特別有深大呼吸伴酮味，雖嚴重失水而休克，尿量仍較多者，應立即查尿糖和酮體，如尿糖和酮體陽性，同時血糖增高，血PH或CO2-Cp降低者，無論有無糖尿病史即可診斷。糖尿病酮癥酸中毒昏迷者應與下列與糖尿病有關的急癥情況相鑒別（表） 糖尿病昏迷的鑒別1.發(fā)作低血糖：突然酮癥酸中毒：1－24小時非酮癥高血糖高滲性昏迷：1－14天乳酸酸中毒：1－24小時 2.病史低血糖：出汗、心慌、性格異常、昏迷酮癥酸中毒：多尿、口渴、惡心嘔吐、腹痛非酮癥高血糖高滲性昏迷：老年、失水、40％有糖尿病史乳酸酸中毒：有肝、腎病史。 3.用藥史低血糖：胰島素、優(yōu)降糖等酮癥酸中毒：胰島素非酮癥高血糖高滲性昏迷：利尿劑、激素、透析等乳酸酸中毒：1－24小時 4.體征低血糖：瞳孔散大、心跳加快、出汗、神志模糊、昏迷。酮癥酸中毒：輕中度脫水、Kusmoul呼吸非酮癥高血糖高滲性昏迷：嚴重脫水、血壓↓、有病理反射乳酸酸中毒：深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱、深昏迷。 5.實驗室檢查低血糖：血糖<50mg/dl，尿糖（－）酮癥酸中毒：血糖300-500mg/dl，尿糖、酮體強陽性，血PH↓CP↓非酮癥高血糖高滲性昏迷：血糖多大于800mg/dl，尿糖+++，酮體（－）或弱陽性，血漿滲透壓大于300mOsm/L乳酸酸中毒：血乳酸>5mM/L，陰離子間隙>18mEg/L，NaHCO2<20mEg/L 五、防治（一）糖尿病酮癥酸中毒的預防該病可預防，關鍵是控制糖尿病，教育病人。（二）糖尿病酮癥酸中毒的治療治療措施應根據(jù)病情輕重而定早期輕癥：脫水不重，酸中毒較輕，無循環(huán)衰竭，病人能進食，僅需給予足量正規(guī)胰島素，鼓勵多飲水，必要時靜脈補液，初以生理鹽水為主，繼以葡萄糖鹽水，嚴密觀察病情。重癥病例（CO2－CP在13.5mmol/L以下，血HCO3－<10mmol/L,PH,7.35,血酮>5mmol/L，伴有循環(huán)衰竭，尿少，尿閉神志模糊或昏迷者）應積極搶救： 1.補液：恢復有效循環(huán)血量與細胞內(nèi)、外液容量，總量一般按病人體重的10％估算，遵循先慢后快的原則，先輸生理鹽水復方氯化鈉，當血糖降至13.9mmol/L左右，改用5％糖鹽水或5％葡萄糖。2.補充胰島素糾正糖和脂肪代謝紊亂和由此而產(chǎn)生的高酮血癥和酸中毒，一般推薦小劑量胰島素靜脈輸注法。（在生理鹽水中加入普通胰島素，劑量按每小時5－6u持續(xù)靜脈滴注，每2小時復查血糖，根據(jù)血糖下降情況進行調(diào)整。 3.酸中毒的治療重癥患者（血PH<7.1，血HCO3－<10mmol/L,CO2－CP在4.5mmol/L至13.5mmol/L之間）靜滴5％碳酸氫鈉。4.補充鉀除非血鉀過高（>6mmol/L）且有尿閉，更宜及早補鉀，可與胰島素同時開始。5.消除各種誘因，積極處理并發(fā)癥。以上原則應根據(jù)病人具體情況靈活掌握。