肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷的治療體會.doc

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1、肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷的治療體會【關(guān)鍵詞】大面積　　大面積皮膚撕脫傷是一種嚴(yán)重創(chuàng)傷。努力做好大面積皮膚撕脫傷的處理，最大限度地保留、恢復(fù)受傷部位的外形、功能是創(chuàng)傷外科中的一個重要課題。我院自1993年3月～2004年8月對124例大面積皮膚撕脫傷患者行Ⅰ期修復(fù)治療，其中創(chuàng)面Ⅰ期愈合116例，部分創(chuàng)面壞死7例，1例創(chuàng)面大部分壞死。壞死區(qū)經(jīng)換藥處理，6例愈合，1例行帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移后愈合；1例經(jīng)過再植皮后愈合；成功率達93.5%。筆者對失敗的病例進行了各方面的分析及總結(jié)，現(xiàn)報告如下。　　1處理方法的錯誤　　1例病例中，早期將失去血運的撕脫皮膚原位縫合，結(jié)果因撕脫皮膚大部分不能重建血運，致使皮膚逐漸壞死

2、而失敗，經(jīng)Ⅱ期清創(chuàng)再植皮后創(chuàng)面愈合?！　〈竺娣e皮膚撕脫傷創(chuàng)面閉合方法有3類：(1)將撕脫皮膚經(jīng)處理后再回植原處：①直接原位回植，基本原位保留皮下組織。臨床實踐證明，此種方法會不可避免地大部分壞死，故已摒棄［1］；②套狀撕脫皮膚取下后，鼓式取皮機反取皮成中厚皮片回植［2］；③另有學(xué)者報道將撕脫皮膚制成薄形全厚皮片回植，不斷蒂［3］。此種方法皮片成活后不臃腫，不需要多次修薄，恢復(fù)后肢體豐滿、膚色正常，皮膚柔潤有彈性、感覺良好、外形較好［4～6］。但此種方法“卷地毯式”削除皮下脂肪層，操作技術(shù)要求高，很難達到平面整齊，從而降低皮片存活率，一般不適合初學(xué)者，基層醫(yī)院難以普及。為保證皮片存活率、Ⅰ期修復(fù)

3、成功率，可采取第2種方法。采取何種方法，術(shù)者可根據(jù)自己的經(jīng)驗，手術(shù)操作熟練度，選擇適合自己的方法。(2)大片中厚游離植皮：如撕脫皮膚搓捻嚴(yán)重，不能利用時，可另取皮游離植于創(chuàng)面。此法對骨、肌腱、神經(jīng)、血管等裸露者不能應(yīng)用。(3)用帶蒂或吻合血管的皮瓣或復(fù)合組織瓣，適合深部組織裸露創(chuàng)面［7］?！　?清創(chuàng)不徹底　　一些病例中，由于污染嚴(yán)重，同時伴有肌肉組織損傷、缺血失活、創(chuàng)面上殘存失活組織及污染組織，雖然經(jīng)過清創(chuàng)植皮，但由于清創(chuàng)不徹底，殘存失活組織壞死、液化及感染，致使植皮失敗?！　∽龊们鍎?chuàng)術(shù)，除強調(diào)用大量自來水、肥皂水、生理鹽水等沖刷外，應(yīng)特別強調(diào)徹底去除一切污染組織、徹底去除一切喪失活力的組織，

4、決不姑息，一定要使皮膚或創(chuàng)面有鮮紅色血液流出為止［7］。　　3創(chuàng)面止血不徹底3　　創(chuàng)面止血不徹底引起植皮后皮下血腫、皮片漂浮，從而使創(chuàng)面與皮片接觸不緊密，增加清創(chuàng)后皮膚張力，使皮膚與創(chuàng)面難以建立新的血供，致使植皮壞死，修復(fù)失敗。　　術(shù)中創(chuàng)面徹底止血，以及皮片上做網(wǎng)狀小切口，可以避免皮下血腫和皮片漂浮情況的出現(xiàn)，并減少清創(chuàng)后較高的張力、改善微循環(huán)、促進皮片存活［8，9］。明顯出血的小動、靜脈要予以結(jié)扎，較明顯的點狀出血可用電凝止血?！　?撕脫皮膚有無捻挫傷估計不足　　1例患者因?qū)λ好撈つw有無捻挫傷范圍估計不足，造成部分捻挫傷皮膚回植，導(dǎo)致局部皮膚壞死、液化、感染、而失敗?！　∑つw血運好壞應(yīng)以皮膚

5、邊沿出血是否鮮紅色為主要依據(jù)，對于活力判斷有困難時，寧可多切除一點，也不要遺留無活力的皮膚［7］。對有挫傷皮膚應(yīng)盡量切除，不再回植?！　?感染控制不佳　　患者術(shù)后創(chuàng)面周圍紅腫、明顯有分泌物產(chǎn)生，造成局部皮膚壞死，導(dǎo)致失敗?！　⌒g(shù)中、術(shù)后合理有效運用抗生素，積極控制和預(yù)防感染。一旦發(fā)生壞死、感染，應(yīng)盡早去除壞死組織，清除感染部分，充分引流，堅持換藥，同時可行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)加藥敏指導(dǎo)用藥，待感染得到控制，創(chuàng)面肉芽生長良好后再Ⅱ期植皮?！　?受區(qū)包扎不當(dāng)　　受區(qū)包扎不均勻，不是軟包扎，造成皮片不能均勻壓迫，與局部創(chuàng)面接觸不嚴(yán)密，影響皮片存活率；創(chuàng)面底層凡士林油膏太多，影響凡士林紗布上網(wǎng)眼的通透性，影

6、響軟包扎的虹吸作用引起滲液浸澇皮片，造成感染，皮片壞死導(dǎo)致失敗?！　⌒g(shù)后包扎給予均勻松軟的軟包扎，創(chuàng)面凡士林紗布需保持其網(wǎng)眼通暢及紗布的油性，軟包扎均勻壓迫皮膚使創(chuàng)面與皮片緊密接觸，同時減少壓包與皮片粘連，充分發(fā)揮軟包扎的虹吸作用，保持創(chuàng)面干燥，促進皮片存活?！　?未重視合并癥的發(fā)生　　1例患者因就診時合并休克，同時有顱腦損傷，在糾正休克時未注意顱腦外傷方面的診治，最后導(dǎo)致患者病情惡化，雖經(jīng)搶救成功，但亦是一次教訓(xùn)?！　τ袊?yán)重合并癥患者，應(yīng)以救命為主，首先搶救患者的生命，待患者生命體征平穩(wěn)后再做進一步處理。對于大面積皮膚撕脫傷患者，不僅要注意皮膚損傷的檢查、還要注意全身與局部的檢查，只有全面

7、的檢查，重視合并癥的發(fā)生，才能確定全面的診斷和治療方案［7］?！　?術(shù)后護理不當(dāng)3　　術(shù)后過早的活動或過早的更換敷料，可引起皮片移動、血痂變硬壓迫局部皮膚、敷料濕染浸澇皮片，均影響皮膚與創(chuàng)面的血運重建，引起皮片失活，修復(fù)失敗?！　⌒g(shù)后應(yīng)給予適當(dāng)?shù)闹苿?，敷料首次更換應(yīng)在敷料干燥情況下以1周左右為宜，可防止因皮片移動而引起皮片壞死。但如敷料全部或大部分濕染，則應(yīng)更換敷料，以松軟均勻壓迫為宜，發(fā)揮包扎之