頸叢麻醉一針法在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用體會

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1、頸叢麻醉一針法在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用體會【摘要】目的：觀察頸叢麻醉一針法在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：擺好姿勢讓頭盡量后仰，充分暴露麻醉所需解剖位置，包塊大的一側(cè)先阻滯頸深叢后阻滯頸淺叢，共給局麻藥1ml，另一側(cè)剛只阻滯頸淺叢，給局麻藥ml。1min后，給予鎮(zhèn)靜、降壓藥。結(jié)果：均有血壓升高，有2例出現(xiàn)喉返神經(jīng)阻滯，有1例出現(xiàn)霍奈氏綜合征，無局麻藥毒性反應(yīng)及全脊麻發(fā)生。結(jié)論：頸叢麻醉一針法較以往頸叢麻醉三針法相比，對患者損傷小，阻滯效果亦能滿足手術(shù)需要，并發(fā)癥少，且初學(xué)者易于掌握。【關(guān)鍵詞】頸叢；甲狀腺手術(shù)；麻醉近幾年文獻(xiàn)中對甲狀腺手術(shù)頸叢麻醉已很少提到三點(diǎn)法，而均用一針

2、法，但方法各不相同［1，2］，經(jīng)過多年實(shí)踐，筆者認(rèn)為：頸叢麻醉一針法，操作簡便、并發(fā)癥少，為甲狀腺手術(shù)常用的麻醉方法。較以往頸叢麻醉三針法相比，對患者損傷小，阻滯效果亦能滿足手術(shù)需要，且初學(xué)者易于掌握，現(xiàn)總結(jié)如下。1臨床資料一般資料選擇擬行甲狀腺手術(shù)患者100例，其中男40例，女60例。年齡25歲～72歲，體重50kg～8kg，ASAⅠ級～Ⅱ級，頸叢神經(jīng)阻滯局麻藥濃度，50歲以下為%羅哌卡因+1%利多卡因，總量20ml。50歲以上為%羅哌卡因+1%利多卡因，總量20ml。麻醉方法患者仰臥，肩下墊一方枕，頭盡量后仰，若是雙側(cè)甲狀腺手術(shù)，視左右包塊大小給藥，大的一側(cè)頸淺深叢

3、神經(jīng)均阻滯，小的一側(cè)只阻滯淺叢；包塊只有一側(cè)時，這一側(cè)淺深叢神經(jīng)均阻滯，另一側(cè)只阻滯淺叢。先在包塊大的一側(cè)令患者偏向?qū)?cè)，抬頭，明顯看到頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣的中點(diǎn)，消毒、進(jìn)針，水平或垂直首先觸到第四頸椎橫突，后退針~1cm，回抽無血，無腦脊液，即注入局麻藥ml，然后再退至皮下，讓針尖對著水平方向推注ml，再改向尾部推注ml，然后改向頭部推注ml，總量1ml。另一側(cè)淺叢局麻藥總量ml，方法同上。麻醉完成后給予面罩吸氧。1min后給予氟芬半量靜脈點(diǎn)滴，血壓升高時給予烏拉地爾2mg/次靜脈點(diǎn)滴。心率增快時，給予艾司洛爾/(kg·min)。觀察指標(biāo)BP、P、SpO2;阻滯效

4、果：注藥后min開始，采用針刺法測定頸叢神經(jīng)阻滯范圍;并發(fā)癥：有無喉返神經(jīng)阻滯、霍奈氏綜合征、局麻藥毒性反應(yīng)及全脊麻的發(fā)生。結(jié)果　　　　1min后，均有血壓升高，特別是老年人，上升幅度在15％～20％;阻滯效果有95例患者能順利完成手術(shù)，另有5例患者需追加局麻藥(可能是包塊太大，或太深，如胸內(nèi)甲狀腺，或是包塊與氣管粘連太緊，牽拉反應(yīng)太重造成患者不能耐受手術(shù));并發(fā)癥其中有2例喉返神經(jīng)被阻滯，注藥10min后感氣憋，聲音嘶啞，有1例發(fā)生霍奈氏綜合征，30min~60min后癥狀減輕，無1例局麻藥毒性反應(yīng)及全脊麻的發(fā)生。討論　　　　創(chuàng)傷小、患者痛苦少，從20世紀(jì)70年代用針

5、刺麻醉做甲狀腺手術(shù)，后改用頸叢麻醉(三針法)，特別是初學(xué)者不易掌握，對患者的創(chuàng)傷也大。一側(cè)要扎三針，兩側(cè)要扎六針。而一針法兩側(cè)只需扎兩針，即可解決問題，操作也簡單。初學(xué)者首先要真正弄清、理解局部解剖再下針，特別是教學(xué)醫(yī)院，這幾年全麻盛行，頸叢、臂叢麻醉都被忽視，本科的年輕醫(yī)生、進(jìn)修生全麻會做了，頸叢、臂叢麻醉還不會。頸淺叢神經(jīng)，象一把扇子爬在胸鎖乳突肌上，只需進(jìn)針≤1cm，讓局麻藥把皮下打腫泡，就能起到作用，有的人用左手揪著胸鎖乳突肌，右手進(jìn)針，也是為了避免進(jìn)針過深，局麻藥注入胸鎖乳突肌的肌層，導(dǎo)致頸淺叢神經(jīng)阻滯沒有效果，初學(xué)者最容易犯此錯誤。肩下墊一方枕，頭盡量后仰，

6、解剖標(biāo)志即暴露明顯。對于個別肥胖者、甲狀腺腫塊較大、壓迫頸外靜脈移位，或本身解剖變異者，看頸部中間的環(huán)形皮紋，在胸鎖乳突肌后緣與皮紋最接近位置進(jìn)行也行。重在視情況靈活掌握。一過性血壓升高，心動過速，注藥1min后，血壓均有升高，特別是老年人，血壓上升幅度在15%~20%，這是由于局麻藥迅速被吸收入血，而使心血管系統(tǒng)興奮性增高所至。降壓原則：首先可考慮選用起效快、作用時間短的新型降壓藥，如烏拉地爾，2mg緩慢靜點(diǎn)，可有效降低血壓，烏拉地爾用量為/kg~1mg/kg［3］。隨著第三代β受體阻滯劑在臨床應(yīng)用，由于其作用確切，可控性好，已廣泛用于手術(shù)患者圍術(shù)期循環(huán)功能調(diào)控。抗

7、心律失常，如艾司洛爾，用量先靜脈注射負(fù)荷量：/(kg·min)。阻滯效果好，并發(fā)癥少，即能滿足手術(shù)要求，又能起到術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，一舉兩得。經(jīng)過多年經(jīng)驗(yàn)積累，認(rèn)識到：頸深叢阻滯時，針尖碰到第4頸椎橫突，向外退針1cm~，回抽無血無腦脊液，即刻注入局麻藥，不但效果好，而且與以往相比：一針法即使沒有三針法阻滯區(qū)域那么完善，如披肩狀，但是足以滿足手術(shù)需求，尤其是現(xiàn)在，如甲狀腺癌根治術(shù)又有新理論，沒有以前那么大的創(chuàng)傷，頸叢麻醉下也能進(jìn)行。羅哌卡因麻醉鎮(zhèn)痛維持時間＞h，至于麻醉藥濃度，由于50歲以上老人對痛覺敏感度下降，羅哌卡因濃度可選用%，50歲以下