食管胃機(jī)械吻合術(shù)后胸腔內(nèi)殘余食管胃功能的研究

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1、食管胃機(jī)械吻合術(shù)后胸腔內(nèi)殘余食管胃功能的研究【摘要】目的:探討賁門癌切除食管胃機(jī)械吻合術(shù)后胸腔內(nèi)殘余食管胃的功能及反流情況.方法:對41例賁門癌切除術(shù)后患者進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查、食管腔內(nèi)壓力測定和2hpH監(jiān)測.結(jié)果:內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)吻合口上方食管黏膜有異常改變者占%.測壓顯示41例患者術(shù)后吻合口壓力低于對照組食管下括約肌和殘余食管壓力(P【關(guān)鍵詞】賁門腫瘤；機(jī)械吻合；測壓；pH監(jiān)測0引言賁門癌術(shù)后，胃代食管重建上消化道，原有消化道的解剖、生理發(fā)生很大改變,患者食管胃蠕動功能受到影響.本研究應(yīng)用內(nèi)窺鏡檢查、食管腔內(nèi)壓力測定和2h食管pH監(jiān)測等多項

2、客觀指標(biāo),評估賁門癌術(shù)后胸腔殘余食管胃的生理功能變化和反流情況,以期改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量.1對象和方法對象選取解放軍總醫(yī)院及第一附屬醫(yī)院胸心外科賁門癌患者41例，對照組為健康志愿者15例，年齡45～54歲；術(shù)后組為賁門癌患者41例，年齡42～72歲.術(shù)前均經(jīng)內(nèi)窺鏡活檢病理確診為賁門癌.手術(shù)采用左胸入路，行近端胃大部切除、食管胃弓下吻合術(shù)，吻合器使用美國強(qiáng)生公司CDH圓形吻合器行機(jī)械吻合,不附加幽門成形術(shù).術(shù)后復(fù)查時在進(jìn)行本組食管胃壓力測定和2hpH監(jiān)測前，先行內(nèi)窺鏡檢查，排除吻合口狹窄及腫瘤復(fù)發(fā).hpH監(jiān)測時間為30～580d.方法

3、上消化道壓力的測定采用瑞典CTDSYNECTICS公司生產(chǎn)消化道四通道胃腸動力檢測儀.檢查前禁食1h,由鼻腔送入一次性測壓管.在平臥、平靜狀態(tài)下，對照組患者分別測定食管靜息壓和食管下括約肌壓力，術(shù)后組將測壓管送至患者吻合口上方cm、吻合口、吻合口下方cm處,分別進(jìn)行以上3個部位壓力的測定.在每個測壓點的時間為～min.上消化道pH值的測定采用瑞典CTDSYNECTICS公司生產(chǎn)DigitrapperMKⅢ型便攜式pH值監(jiān)測儀.對照組：正確連接pH值監(jiān)測儀，將帶有電極的pH值監(jiān)測管道經(jīng)鼻腔置于食管下括約肌上cm處，行2h監(jiān)測.術(shù)后組：

4、儀器連接方法同對照組.將帶有電極的pH值監(jiān)測管道經(jīng)鼻腔置于吻合口上方cm.所有受試者受檢期間，禁止吸煙、服用酸性、堿性或?qū)ξ杆岱置谟杏绊懙乃幬锖褪澄?h后分析數(shù)據(jù).胃鏡檢查Olympus電子內(nèi)窺鏡觀察胃竇、胃體、胃底及吻合口情況，并在吻合口上方咬取殘余食管行病理學(xué)檢查，以排除腫瘤復(fù)發(fā).統(tǒng)計學(xué)處理：計量資料以表示,用統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，組間對比采用t檢驗，P結(jié)果.1壓力測定術(shù)后組41例患者吻合口壓力高于胸內(nèi)胃的壓力(P.2上消化道pH監(jiān)測對照組與術(shù)后組2h食管pH監(jiān)測結(jié)果表明：兩組pH.3胃鏡術(shù)后組患者,胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)吻合口上方食管黏膜有異常

5、改變者29例(%)，其中黏膜正常者12例，充血者16例，糜爛者9例，潰瘍者4例.根據(jù)IsmailBEigi標(biāo)準(zhǔn)，反流性食管炎病理組織學(xué)改變程度,光鏡檢查賁門癌患者屬I級19例(%),II級22例(%).討論食管胃正常的解剖結(jié)構(gòu)決定了正常的生理功能，賁門部的生理功能尤為復(fù)雜，食管下括約肌、胃底、膈角和His角的存在，除能保證食物由食管順利進(jìn)入胃以外，更重要的是防止酸性胃內(nèi)容物向食管反流.賁門癌術(shù)后，切除了食管下括約肌，殘余食管胃局部生理解剖發(fā)生很大改變.近幾年來，我們均采用機(jī)械吻合術(shù),患者術(shù)后反流現(xiàn)象仍然嚴(yán)重.王其彰等［1-2］對手工吻

6、合食管胃的術(shù)后患者，進(jìn)行了多項監(jiān)測指標(biāo)的觀察，發(fā)現(xiàn)廣泛存在胃食管反流.臨床實踐證明，賁門癌切除術(shù)后不管是機(jī)械吻合還是手工吻合，術(shù)后普遍存在胃食管反流.本研究中，2hpH監(jiān)測結(jié)果顯示：術(shù)后吻合口壓力高于胸內(nèi)胃的壓力和殘余食管靜息壓；吻合口處有高壓區(qū)存在，雖然此壓力高于胸腔胃內(nèi)壓,但明顯低于正常人食管下括約肌壓力,患者術(shù)后有明顯反流癥狀，顯然這一高壓帶不具有抗反流作用,或至少不足以完全阻止胃內(nèi)容物反流.賁門癌手術(shù)所致食管胃吻合口處高壓區(qū)的形成、切除食管下括約肌、膈食管韌帶和His角等抗胃食管反流屏障作用的消失、殘余食管與胃之間形成共通腔及胸

7、腔胃內(nèi)pH值的升高等因素，使得賁門癌術(shù)后發(fā)生胃食管反流較常見.許多學(xué)者積極探討抗反流手術(shù)的方法及進(jìn)行相關(guān)實驗研究，以期提高術(shù)后患者生活質(zhì)量.金家?guī)r等［3］報道在犬胃底前壁剝除cm×cm漿膜層成形為漿膜管，食管粘膜延長約，與胃部成形粘膜管分層吻合，具有良好的抗反流效果.這些說明賁門部手術(shù)無論采用手工吻合還是機(jī)械吻合法,術(shù)后胃食管反流都是不可避免的，這與文獻(xiàn)報道的結(jié)果相同［4］.由此提示食管胃吻合口處雖存在高壓區(qū),但與正常食管下括約肌不同的是這一高壓區(qū)不具有抗反流作用.高壓區(qū)產(chǎn)生的原因可能是吻合口水腫或局部瘢痕的形成對灌注導(dǎo)管開口形成的阻力

8、而形成［5］.賁門癌切除術(shù)后,殘余的食管胃發(fā)生病理生理性改變，雙側(cè)迷走神經(jīng)干切斷及胃血供減少等［6］,胸胃的分泌功能受到很大影響，本研究表明患者術(shù)后的胃內(nèi)pH較正常對照組有明顯的增高.食管2hpH監(jiān)測是診斷