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《胸腹腔鏡食管切除胃食管胸腔內(nèi)吻合術(shù)課件》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、胸/腹腔鏡食管切除胃食管胸腔內(nèi)吻合術(shù)——北京朝陽醫(yī)院經(jīng)驗前言隨著腔鏡手術(shù)器械及手術(shù)技術(shù)的提高，腔鏡下外科手術(shù)治療食管良性疾病已被廣泛采用。但腔鏡下食管癌切除以及胸腔內(nèi)胃食管重建僅在少數(shù)醫(yī)療中心開展，其主要原因是胸腔內(nèi)荷包縫合和置入釘砧頭十分困難，因此探索簡單安全的腔鏡下胸腔內(nèi)吻合技術(shù)一直是胸外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。前言先前的微創(chuàng)IvorLewis食管切除手術(shù)通常采用手工縫合或經(jīng)胸小切口端端吻合器或腔鏡下側(cè)側(cè)吻合完成吻合。胸、腹腔鏡聯(lián)合IvorLewis食管切除并采用經(jīng)口放置釘砧頭方法進(jìn)行胸腔內(nèi)胃食管吻合是近年才開始的一項新技術(shù)。自2010年4月，我們采用這種經(jīng)口放置釘砧頭
2、的方法完成胸腔內(nèi)胃食管吻合術(shù)治療中早期食管6例，本文將介紹來自我們的初步經(jīng)驗和體會。病人資料術(shù)前通過鋇餐造影、胃鏡+活檢、胸和腹部CT掃描和超聲胃鏡確定TNM分期。均未提示明顯外侵和其他臟器遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6例術(shù)前病理活檢確診病變位于賁門1例，食管下段3例，食管中段1例病變平均長度3.8±0.21cm胸腔鏡食管癌手術(shù)適應(yīng)證基本遵循胸部食管切除的適應(yīng)證目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報道不一，尚無定論與各家醫(yī)院胸外科醫(yī)師腔鏡下的操作水平有關(guān)系一般以早期食管癌為主胸部手術(shù)適應(yīng)證食管腫瘤直徑<3cm，無軟組織陰影者腫瘤長度在3-5cm內(nèi)為宜，胸上段癌腫應(yīng)在3cm以內(nèi)，中下段若無明顯外侵，8cm以內(nèi)已
3、有成功切除病例CT等檢查無明顯外侵（≤T3），無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與周圍組織融合征象無全胸膜粘連胸部手術(shù)禁忌證同常規(guī)開胸手術(shù)禁忌證既往有右側(cè)胸部手術(shù)史，或胸膜疾病史CT見右側(cè)胸膜明顯增厚或有粘連征象（肺尖部結(jié)核、胸膜部分粘連非手術(shù)絕對禁忌）腫瘤與周圍組織器官關(guān)系緊密或有外侵腹部手術(shù)適應(yīng)證無腹膜炎及上腹部手術(shù)史但對于LC及闌尾等手術(shù)，腹腔一般粘連不明顯，仍可行腹腔鏡手術(shù)術(shù)前評估項目全身情況、年齡、吸煙心肺肝腎功能CT分期超聲內(nèi)鏡檢查纖維胃鏡檢查頸部淋巴結(jié)B超探查纖維支氣管鏡——了解腫瘤是否侵犯氣管內(nèi)膜（非常規(guī)檢查）胸腹部手術(shù)史及疾病史手術(shù)器械經(jīng)口放置的釘砧頭和圓形端端吻合器
4、吻合器釘砧頭中心桿與90cm長的牽引導(dǎo)管相連并用縫線固定釘砧頭的傾斜型設(shè)計有助于其通過口腔及食管狹窄部位，而當(dāng)吻合器機(jī)身與釘砧頭對接后釘砧頭會自動彈到正常位置預(yù)先傾斜的釘砧頭固定線牽導(dǎo)引管釘砧頭演示動畫胸/腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)步驟腹腔鏡游離胃胸腔鏡游離食管胸腔鏡引導(dǎo)下在胸腔內(nèi)做胃食管吻合平臥位建立氣腹建立4-5個操作穿刺孔通常不用手術(shù)方法（腹腔鏡部分）游離胃大彎胃網(wǎng)膜血管和胃短血管脾臟胃肝左葉膈肌胃短血管離斷胃左血管胃胰腺胃左血管離斷胃左血管游離腹段食管和兩側(cè)膈肌腳腹腔鏡游離胃手術(shù)演示左側(cè)臥位雙腔氣管插管、單肺通氣通常不用手術(shù)方法（胸腔鏡部分）胸腔鏡游離食管、切除病
5、變手術(shù)演示離斷食管食管右肺橫斷食管手術(shù)演示食管斷端中心部位剪開一個小孔食管斷端右肺奇靜脈弓食管斷端剪口手術(shù)演示通過食管斷端小孔拉出導(dǎo)引胃管直至釘砧頭到達(dá)食管斷端處右肺奇靜脈弓釘砧到位經(jīng)口放置釘砧過程手術(shù)演示術(shù)中胃鏡所見，釘砧頭處于傾斜狀態(tài)釘砧頭與吻合器機(jī)身對接胃食管右肺完成胃食管吻合完成胃食管吻合手術(shù)演示關(guān)閉賁門或胃體前壁切口并制作較寬松的管狀胃胸胃吻合口右肺完成胃斷端縫合手術(shù)演示結(jié)果男性5例，女性1例，平均年齡55歲（38-69歲）胸、腹腔手術(shù)均順利，經(jīng)口放置釘砧頭順利，未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥或中轉(zhuǎn)開腹或中轉(zhuǎn)開胸情況手術(shù)時間平均260±42mins（220-300mins
6、）術(shù)中平均出血520±160ml（130-800ml），手術(shù)期間和術(shù)后沒有輸血全部患者均于手術(shù)室內(nèi)拔除氣管插管后回到病房，無患者進(jìn)入ICU進(jìn)食時間為術(shù)后7天平均住院時間17天（9-25天）術(shù)后病理食管鱗狀細(xì)胞癌5例，食管小細(xì)胞癌1例，切緣和吻合口圈均陰性pTNM分期：T2N0M03例，T2N1M01例，T3N0M02例術(shù)后隨訪2.5個月，無吻合口和其他重大并發(fā)癥結(jié)果討論食管癌外科手術(shù)中除了腫瘤的切除和系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃外，食管重建是更重要的一部分吻合的成敗是決定食管重建能否成功的關(guān)鍵。無論采用何種手術(shù)入路、何種吻合方法、何種食管替代物，吻合口的安全是胸外科醫(yī)師最為關(guān)心和重
7、視的正是由于對吻合口安全的高度關(guān)注和重視，制約了腔鏡下食管外科的發(fā)展腔鏡下胃食管吻合操作技術(shù)要求高、難度大，因此，無論是國外還是國內(nèi)，腔鏡下食管癌手術(shù)一直沒有像胸腔鏡肺葉切除那樣普遍開展。其中放置吻合器釘砧頭是困擾胸外科醫(yī)師的主要難題討論腔鏡食管切除治療食管良性腫瘤開始于1992年。隨后，胸外科醫(yī)師為使微創(chuàng)技術(shù)安全應(yīng)用到食管外科臨床做出了巨大的努力。在最初，微創(chuàng)技術(shù)主要應(yīng)用在治療食管良性疾病上，隨著手術(shù)器械和手術(shù)技術(shù)的改善，逐漸開始應(yīng)用到食管癌的治療上討論歷史回顧微創(chuàng)食管癌切除(MIE)，包括以下幾種:胸腔鏡+開腹+頸部吻合腹腔鏡＋開胸(Ivor-L
