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1、急性腎損傷的診治1急性腎損傷概念1951年由HomerWSmith首次引入了急性腎衰竭的概念近年來的研究表明，住院患者血肌酐的輕微改變即與不良預(yù)后相關(guān)近年來國際腎臟病及重癥醫(yī)學(xué)界使用急性腎損傷替代急性腎衰竭2急性腎損傷的病因腎前性腎性腎后性有效循環(huán)血量的急劇下降出血進(jìn)食進(jìn)水少體液丟失血容量的相對不足(動脈容量不足）緊張、休克腎動脈閉塞或狹窄血液動力異常血管性動脈炎高血壓急性腎小球腎炎感染后急性腎炎抗GBM抗體導(dǎo)致的腎小球腎炎急性間質(zhì)性腎炎藥物相關(guān)性急性腎小管壞死尿路梗阻膀胱出口處梗阻雙側(cè)輸尿管梗阻缺血性腎毒性外源性抗生素等中毒物質(zhì)內(nèi)源性—擠壓和橫紋肌溶解所致腎
2、小管內(nèi)的血紅蛋白、肌紅蛋白堵塞有害的細(xì)胞因子LameireN,etal.Acuterenalfailure(review).Lancet.2005;365:417-30.3在ICU中，AKI的發(fā)病率逐年增加，AKI的嚴(yán)重程度和病死率密切相關(guān)。4流行病學(xué)Itoccursin5%ofallhospitalizedpatientsand35%ofthoseinintensivecareunitsMortalityishigh:upto75–90%inpatientswithsepsis35–45%inthosewithout5RIFLE分級2002年急性透析質(zhì)量倡議
3、組(ADQI)制定了ARF的RIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn)。BellomoR,etal.CritCare2004;8:R204-R21267AKI定義提出的必要性Chertow等研究表明,血肌酐上升26.5μmol/L可使病死率上升4.1倍。大量臨床研究顯示,腎功能輕度損傷即可導(dǎo)致AKI發(fā)病率及病死率的增加。8AKI定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48小時以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l），或者增加≥50%（達(dá)到基線值的1.5倍），或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)超過6小時。并將AKI
4、分為1、2、3期，分別對應(yīng)于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的Risk、Injury和Failure，具體分級診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2。910AKI分期與RIFLE的區(qū)別主要有：去掉了L和E兩個級別，因?yàn)檫@兩個級別與AKI的嚴(yán)重性無關(guān)，屬預(yù)后判斷；去掉了GFR的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評價GFR是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映GFR變化；Scr絕對值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作為AKI1期的診斷依據(jù)。11AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)腎功能在48小時內(nèi)突然降低：Scr升高絕對值≥0.3mg/dl（26.4umol/L）;Scr較前升高50%；持續(xù)6小時以上尿量＜0.5ml/k
5、g/h。符合下列條件之一：單獨(dú)應(yīng)用尿量的改變作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時，需要除外尿路梗阻或其他可導(dǎo)致尿量減少的原因。12血肌酐肌酐變化沒有特異性，既不能反映腎損傷的性質(zhì)（如缺血或中毒）、損失的部位（如腎小球或腎小管），也不能判斷損傷的程度（腎功能損傷早期）血肌酐對腎小球?yàn)V過功能的輕微改變不敏感。血肌酐值在腎功能喪失50%以上才起變化，其變化落后于腎小球?yàn)V過率（glomerularfiltrationrate，GFR）同時其還受到年齡、性別、進(jìn)食、肌肉容量、藥物、水化情況等因素的影響。13Scr不是判斷腎功能損害的敏感指標(biāo)14AKI的生物學(xué)標(biāo)志物腎損傷因子-1(KIM-1)
6、、富含半胱氨酸、肝素結(jié)合蛋白(Cyr61)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、白細(xì)胞介素-18（IL-18）診斷價值均有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。15AKI的影像學(xué)檢查應(yīng)用新型造影劑的核磁共振檢查提供腎內(nèi)血流動力學(xué)變化的信息近端小管功能紊亂的水平和程度腎內(nèi)炎癥情況16AKI的治療對癥支持治療腎臟替代治療：1、腹膜透析（PD）2、間歇性腎臟替代治療（IRRT）3、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）目前尚無研究證實(shí)IRRT與CRRT孰優(yōu)孰劣，但CRRT為連續(xù)性清除毒物，對血壓等的影響較小，與IRRT相比，雖不能有效降低死亡率，但更加有利于腎功能的恢復(fù)。17IHD
7、與CRRT治療AKI:HEMODIAFEStudyVinsonneauC,,etal:Lancet2006;368:379-38518IHD與CRRT治療AKI:腎功能的恢復(fù)CRRTIHDNsurvivedrecoveredNsurvivedrecoveredMehta,etal642216673420Manns,etal.1785040834730Jacka,etal.65242128145Total3079677178955580.2%*57.9%*MehtaR,etal:KidneyInt2001;60:1154-1163MannsB,etal.Crit
8、CareMed2003;31:449-
