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1、慢性阻塞性肺疾病(COPD)診治新進展1我國流行病學調查顯示，40歲以上人群的慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患病率為8.2%，已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題和沉重的社會經濟負擔，COPD的臨床研究受到呼吸病學術界的高度重視。這里需特別指出，2010年衛(wèi)生部批準頒布了《慢性阻塞性肺疾病診斷標準》，適用于全國各級醫(yī)療機構及醫(yī)務人員對COPD的診斷，應引起特別關注。本文就2010年COPD研究的新進展作一概述。2一．危險因素和發(fā)病機制有新認識吸煙是COPD發(fā)病的主要危險因素，但基因因素、長期哮喘、室外空氣污染、被動吸煙、生物燃料、職業(yè)因素和營養(yǎng)等因素與COPD的發(fā)病也密切相關。
2、3（一）.危險因素新認識41.長期支氣管哮喘：成人哮喘患者合并慢性氣流受限時，尤其是老年、長期哮喘患者出現不可逆的氣流受限；>65歲發(fā)生哮喘；放射學檢查CT發(fā)現有肺氣腫；哮喘合并不可逆的氣流受限；CT顯示支氣管壁增厚；疾病病程較長和哮喘嚴重度明顯，出現上述情況時高度提示COPD。5哮喘患者發(fā)生COPD危險時，其肺功能檢查有如下特點：FEV1年下降率明顯增加（＞20ml/年），達38ml/年；患者對β2受體激動劑治療反應差；出現更為嚴重的氣道高反應性；患者黏液分泌量增加；經常發(fā)作急性加重。目前尚有未明確的問題是：成人哮喘患者肺功能符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GO
3、LD指南）》診斷標準時，在表型和病理上是否等同于“經典”的COPD？以前認為，成人哮喘合并固定的氣流受限不同于COPD，其影像學高分辨率（HRCT）肺氣腫評分較低；氣道炎癥不同（嗜酸細胞較多，中性粒細胞較少）；但重癥哮喘患者的氣道中性粒細胞炎癥與COPD相同。故需要進一步研究COPD亞表型與慢性哮喘以及氣道重組的關系。62.基因因素：基因因素在非吸煙COPD患者中起到重要作用。COPD是遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的多基因疾病，且有家族聚集傾向。純合子ZZ基因型是第1個被確定可導致COPD遺傳缺陷的基因型，該基因型患者（尤其是吸煙者）可嚴重缺乏α1-抗胰蛋白酶，早期
4、可發(fā)展為COPD。但ZZ型變異主要發(fā)生于白種人，僅占COPD患者的1%～2%。谷胱甘肽S轉移酶（GST）M1基因是非亞裔人群COPD患者的易感基因。而TNF2基因型是亞洲人發(fā)展為COPD的危險因素。7（二）.發(fā)病機制新認識8T細胞介導的炎癥反應參與COPD和肺氣腫的發(fā)生與發(fā)展過程，并與疾病的嚴重程度相關，提示免疫反應可能在其中起重要作用。更有學者認為，COPD是一種由吸煙引起的自身免疫性疾病。吸煙的COPD患者外周血中可檢測到針對肺上皮細胞的IgG自身抗體。用彈力蛋白刺激吸煙的肺氣腫患者外周血中CD4+T細胞，這些細胞分泌γ-干擾素和IL-10的含量與肺氣腫嚴重程
5、度呈正相關，同時可檢測到針對彈力蛋白的抗體，吸煙誘導的肺氣腫可能是針對彈力蛋白片段的自身免疫反應。9這些均表明在COPD的發(fā)病中，自身免疫反應是重要機制。最新研究顯示，COPD患者有顯著增高的抗內皮細胞抗體（AECA），COPD患者中AECA的表達明顯升高，這些發(fā)現提示COPD患者中存在自身免疫反應成分并伴有內皮細胞損害。10（三）.COPD表型是“熱詞”11COPD表型是2010年度呼吸科的熱點詞匯，COPD表型定義為“單一疾病或多個疾病綜合特征，能夠闡明COPD患者之間的差異，包括相關臨床預后的差異、癥狀、急性加重、治療反應、疾病進展速度和死亡”。12CT可提
6、供COPD表型的有關信息，肺氣腫與急性加重頻率減少相關，而氣管壁厚度可能與急性加重頻率增加相關。同時CT測量發(fā)現，肺氣腫和氣體陷閉量可能在更大程度上反映了COPD患者的動態(tài)過度充氣及全身表現。臨床上有慢性支氣管炎的COPD患者與無慢性支氣管炎的COPD患者比較，吸煙量更大，生活質量更差，急性加重次數及導致住院或急診的急性加重次數更多。有慢性支氣管炎的COPD患者影像學的肺氣腫程度較輕，但FEV1與無慢性支氣管炎的COPD患者無明顯差別。通過評估COPD患者的慢性支氣管炎癥狀，有可能檢出頻繁發(fā)生急性加重和住院且預后較差的高?；颊?。13二.臨床診斷和評估熱點早期診斷是
7、早期治療的前提。對有危險因素的成年人，有必要通過普查和定期健康體檢及早進行常規(guī)肺功能測定，從而早期發(fā)現肺功能損害的COPD患者。14（一）.肺功能：診斷“金標準”15肺功能是COPD診斷必需的檢查項目，通過肺功能測定可明確診斷COPD，并能反映COPD的嚴重程度。肺功能檢查作為COPD診斷的金標準，應進一步得到重視。2010年10月14日首次確立為“世界肺功能日”，旨在引起對肺功能檢查的關注。肺功能儀是一種簡便測定肺功能的工具。但現在甚至在發(fā)達國家中，也沒有在臨床上規(guī)律開展肺功能檢查。而在發(fā)展中國家，肺功能儀還沒有獲得常規(guī)配置。16臨床上出于簡便、實用之考慮，目前
8、采用特定的
