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1、功能失調(diào)性子宮出血 的治療概述功血的分類功血診斷要點(diǎn)功血的性激素治療選擇病例學(xué)習(xí)下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸？基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜11428基礎(chǔ)體溫垂體激素卵巢激素卵巢內(nèi)膜卵泡黃體雌激素孕激素FSHLH月經(jīng)卵泡期排卵期黃體期月經(jīng)天數(shù)正常月經(jīng)的發(fā)生大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動卵泡發(fā)育與排卵雌激素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變化孕激素使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期卵子未受精，黃體萎縮，雌孕激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去支持而脫落正常月經(jīng)周期：21-35天經(jīng)期：2-7天平均失血量：20-6
2、0mlFIGO非妊娠育齡婦女AUB病因新分類系統(tǒng)-PALM-COEIN系統(tǒng)PALM：存在結(jié)構(gòu)變化、可采用影像學(xué)或組織病理方法觀察檢查宮腔息肉（AUB-P）子宮腺肌癥（AUB-A）子宮平滑肌瘤（AUB-L）惡性腫瘤和不典型增生（AUB-M）COEIN是非結(jié)構(gòu)性的異常凝血異常的全身性疾病（AUB-C）排卵障礙（AUB-O）子宮內(nèi)膜功能原因（AUB-E）醫(yī)源性因素（AUB-I）未分類（AUB-N）功能失調(diào)性子宮出血分類功血診斷要點(diǎn)功能性子宮出血臨床診療指南功能失調(diào)性子宮出血（簡稱“功血”）是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血強(qiáng)調(diào)其基本的病理生理
3、改變?yōu)椋褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)-下丘腦-垂體-卵巢軸（HPOA）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常診斷功血首先排除器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的異常子宮出血除外器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的異常出血月經(jīng)史、既往疾病、服藥史妊娠試驗(yàn)婦科檢查血常規(guī)、凝血：判斷嚴(yán)重程度盆腔B超：排除其他疾病，了解內(nèi)膜厚度內(nèi)分泌激素測定：性激素、甲狀腺素、催乳素等診斷或?qū)m腔鏡、病理檢查：病程超過半年；內(nèi)膜超過12mm；大于40歲鑒別有無排卵及無排卵的原因BBT出血前5-9天孕酮水平子宮內(nèi)膜病檢無排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期有排卵性功血經(jīng)間出血月經(jīng)過多無排卵型功血特點(diǎn)出血原因：卵巢不排卵無黃體激素單雌激素?zé)o孕激素內(nèi)膜增殖無分
4、泌期無周期無排卵功血：孕激素缺乏的疾??！無排卵型功血治療青春期功血：目標(biāo)：止血、調(diào)整周期促進(jìn)排卵（有生育要求）圍絕經(jīng)期功血：目標(biāo)：止血、調(diào)整周期、防止內(nèi)膜增生過長無排卵型功血的止血內(nèi)分泌止血：—子宮內(nèi)膜脫落法—子宮內(nèi)膜生長修復(fù)法—避孕藥—子宮內(nèi)膜萎縮法手術(shù)止血：刮宮其他止血方法子宮內(nèi)膜脫落法適于：血色素≥80g，生命體征平穩(wěn)目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長止血，故亦稱“藥物刮宮法”方法：（1）黃體酮20~40mg/日肌注×3~5天（2）地屈孕酮：10mg/次，Bid，10天（3）微粒化黃體酮膠囊：200mg~300mg，QD，10天注意：黃體酮并
5、非止血藥，反復(fù)使用將撤退性出血不止撤退出血量較多，必須向患者交代清楚子宮內(nèi)膜修復(fù)法目的：給予足量雌激素使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖生長螺旋小動脈關(guān)閉止血快，一般4-6小時適用于血色素低于70g/L或一般狀況差不宜行黃體酮撤退止血者內(nèi)膜修復(fù)法戊酸雌二醇（E2V）3mg-5mg或結(jié)合雌激素（CEE）1.25mg-2.5mg，8-6小時一次血止3天后減量，每3天減1/3量直至維持量維持量治療直至血止后20天停藥同時補(bǔ)鐵以糾正貧血當(dāng)血紅蛋白提高至10g/dl以上可使用黃體酮撤退對于Hb<50g/L，一般情況差，出血發(fā)生在短期內(nèi)，需先進(jìn)行凝血功能方面的全面檢
6、查，或先給與400-800ml的新鮮血漿以補(bǔ)充丟失的凝血因子。需反復(fù)檢查是否有血液系統(tǒng)疾病，如隱匿性血小板無力癥等，或除外婦科其他引起出血的疾病如粘膜下肌瘤或息肉等，甚至妊娠的可能性。止血后，減量過程中，每次減量不得超過之前24小時總量的1/3，否則，容易引起再次出血，如發(fā)生，需恢復(fù)原用量。注意事項-內(nèi)膜修復(fù)法子宮內(nèi)膜萎縮法內(nèi)膜萎縮法：適于：EN較厚，血色素低或一般狀況不宜行黃體酮撤退止血者方法：孕激素：如炔諾酮6-8#，q6h-q8h；血止后可逐漸減量維持，連續(xù)20+天第三代口服避孕藥可達(dá)到類似于內(nèi)膜萎縮法中的部分作用達(dá)英-35、媽富隆等，2-
7、4片/d×3天，減量2片/d×3，減量1片/d，共20+天左右，血色素正常時，停藥來月經(jīng)注意：減量類似于內(nèi)膜修復(fù)法中雌激素的減量模式止血效果好，方法簡單。適用于任何年齡的婦女：青春期、育齡期、絕經(jīng)過渡期有易栓癥、血栓傾向婦女，不宜使用避孕藥輔助治療一般止血藥：氨甲環(huán)酸，止血敏，維生素K等丙酸睪酮：對抗雌激素，協(xié)助止血矯正凝血功能：嚴(yán)重出血時糾正貧血：補(bǔ)鐵、葉酸，必要時輸血抗炎：出血時間長，合并感染孕激素后半周期療法：10-14天，3-6周期口服短效避孕藥：3-6個周期雌孕激素序貫療法左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng):子宮內(nèi)膜厚患者止血后的周期絕經(jīng)過渡期無排
8、卵功血-需注意絕經(jīng)過渡期：內(nèi)膜病變高發(fā)年齡段止血：首先考慮刮宮止血；明確診斷后制定激素治療方案內(nèi)分泌治療：孕激素為主，止血、調(diào)經(jīng)、增生癥
