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1、陣發(fā)性房室結折返性心動過速06級心內科研究生齊芳內容提要簡述機制心電圖特征鑒別診斷一.簡述房室結折返性心動過速（AVNRT）是由房室結內或周圍存在傳導速度不同的兩條徑路造成的折返激動所致，在多數(shù)患者中并不伴有器質性心臟病，是較常見的一種SVT類型。AVNRT在SVT中的發(fā)病率國外：AVNRT（49％）>AVRT（40％）國內：AVRT>AVNRT（共計90％）二.機制生理學基礎:房室結雙徑路房室結功能性縱向分離慢徑路:傳導慢,不應期短快徑路:傳導快,不應期長1.AVNRT的常見形式按折返前傳、逆?zhèn)鲝铰返牟煌譃椋郝煨停⊿-F9
2、0％,慢徑前傳，快徑逆?zhèn)鳎┛炻停‵-S6％，快徑前傳，慢徑逆?zhèn)鳎┞停⊿-S4％，慢徑前傳，另一慢徑逆?zhèn)鳎?.S-F型AVNRT的折返機制3.F-S型AVNRT機制慢徑路:傳導慢,不應期長快徑路:傳導快,不應期短房性早搏慢徑路快徑路4.S-S型AVNRT機制以多徑路為其解剖生理基礎，一條慢徑為前傳支，另一條慢徑為逆?zhèn)髦?，快徑為“旁觀者”。三.AVNRT的心電圖特征－S-F型平時ECG:（1）正常;（2）有時可能突然或持續(xù)性PR延長，似一度房室阻滯，PR間期長短交替,長PR比短PR延長大于或等于60ms（3）單一的房早可經快慢
3、徑路同時下傳心室致心室雙重反應；后二者提示房室結雙徑路的存在。三.AVNRT的心電圖特征－S-F型⑴.節(jié)律規(guī)整,頻率150-250次/分;屬于窄QRS心動過速;⑵.無逆?zhèn)鱌′波,提示折返激動的前傳速度≈逆?zhèn)魉俣?心房心室同時除極:⑶假性“S”波,提示前傳速度﹥逆?zhèn)魉俣?心室除極先于心房除極,Ⅱ,Ⅲ,AVF導聯(lián)明顯;心動過速ECG:三.AVNRT的心電圖特征－S-F型⑷V1導聯(lián)出現(xiàn)rSr′波，r′波為逆?zhèn)鱌波在V1導聯(lián)的投影，其發(fā)生機制與假性“S”波同理，對一些肢體導聯(lián)無假性“s”波的病例，結合V1導聯(lián)的r′波，可提高對房室結折返
4、性心動過速的診斷率;⑸假性“q”波,提示折返激動前傳速度﹤逆?zhèn)魉俣?心室除極略慢于心房除極,Ⅱ,Ⅲ,AVF明顯;77.4％三.AVNRT的心電圖特征－S-F型⑹RP′＜P′R,RP′≤70ms；(7)表現(xiàn)為阻滯型的QRS波群,多為RBBB型,心動過速的頻率(R-R間期)并不減慢,反而增快,證明是室內差異性傳導。臨床提示:女性多于男性反復發(fā)作的心悸令人煩惱興奮迷走神經可終止心動過速r′波竇性心律時心動過速發(fā)作時竇性心律時心動過速發(fā)作時s′偽r′假“s”假“s”偽r′三.AVNRT的心電圖特征－F-S型竇性心律下不能顯示雙徑現(xiàn)象心動
5、過速時RP′＞P′R，P′波多在下一QRS波前,RP′＞70ms常呈無休止發(fā)作心動過速可合并AVB興奮迷走神經可減慢或終止心動過速心動過速發(fā)作時,RP′＞P′R三.AVNRT的心電圖特征－S-S型頻率相對較慢；心動過速時RP′≤P′R，RP′＞70ms；可合并AVB；興奮迷走神經可減慢或終止心動過速。綜上,在臨床心電圖上只有慢快型折返可以辨認其特征,少見的快慢型與慢慢型折返須由電生理檢查確診.四.鑒別診斷AVNRT需要與以下情況鑒別:1.陣發(fā)性房室折返性心動過速順向型(O-AVRT)2.房性心動過速3.房撲2:14.竇房結折返性
6、心動過速1.AVNRT與O-AVRT的鑒別診斷AVNRT(S-F)O-AVRT竇性心律的正常,部分患者交替出現(xiàn)長短兩種可呈顯性預激,也可正常(隱匿旁路)PR間期PR間期,長PR比短PR延長≥60ms心動過速的P′可位于QRS波群前中后,ⅡⅢP′位于QRS波群之后,有一段P′波avF呈假“S”或假“q”,V1呈假“r′”距離,RP′間期固定,頻率﹤250頻率多數(shù)＜200bpmbpm,或更快,多數(shù)超過180bpm心動過速的時限正常,部分伴室內差傳,多呈時限正常,或伴BBB型,可見電交替QRS波群RBBB型RP′間期RP′＜70ms,
7、RP′﹤P′RRP′﹥70ms,RP′﹤P′R心動過速對依賴依賴房室結的依賴1.AVNRT與O-AVRT的鑒別診斷AVNRT(S-F)O-AVRT房室傳導1:1或2:1傳導1:1傳導伴發(fā)功能性可有,但RR間期不變可有,RR間期比無阻滯時延長束支阻滯25ms以上,提示旁路位于束支阻滯同側刺激迷走神不影響或可終止發(fā)作不影響或可終止發(fā)作經對心動過速的影響續(xù)這是一例房室折返性心動過速,發(fā)作前后均伴右束支傳導阻滯,心率180bpm,箭頭指示P′波,RP′間期＞70ms,RP′小于P′R。竇性心律,B型預激房室折返性心動過速,心率214bp
8、m，可見明顯的QRS波群電交替。2.AVNRT與房性心動過速的鑒別AVNRT(S-F)房性心動過速竇性心律的正常,部分患者交替出現(xiàn)長短兩種正常PR間期PR間期,長PR比短PR延長≥60ms心動過速的P′可位于QRS波群前中后,ⅡⅢ起源于右房上,P′直立,起源于房
