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1、阿維A在皮膚科的應(yīng)用廣東省皮膚性病防治中心 顧有守眾所周知，維生素A是正常增殖和分化所必需，可用來治療一些角化性皮膚病，但所用劑量需超出生理量的20~60倍，故不良反應(yīng)大。為此，對其分子結(jié)構(gòu)進(jìn)行改良而獲得多種在結(jié)構(gòu)上類似的化合物，統(tǒng)稱為維生素甲酸。維甲酸的類藥物應(yīng)用于皮膚科已有50年歷史，它的問世代表了皮膚病現(xiàn)代療法中的一個里程碑。為許多難治性皮膚病提供了新的有效的治療途徑。被譽為近半個多世紀(jì)來應(yīng)用于皮膚科治療中最重要的三大發(fā)現(xiàn)之一。目前合成的維甲酸類化合物已超過2500種，但在臨床上有實際應(yīng)用價值的不到10種。可將維甲酸分為三代：第一代：1、全反式維甲酸（包括維胺脂）2、13—順維甲酸第
2、二代：1、阿維A酯2、阿維A第三代：1、芳維甲酸乙酯2、貝扎羅汀3、他扎羅汀4、阿達(dá)帕林維甲酸分類是指空腹給維甲酸引起維生素甲過多癥的每日最低劑量與引起50%乳頭瘤消退的維甲酸量之比，主要反映藥物的不良反應(yīng)與療效間的關(guān)系。幾種最主要的維甲酸的治療指數(shù)如下：全反式維甲酸0.213—順維甲酸0.5阿維A2.0芳維甲酸乙酯2.0維甲酸的治療指數(shù)一、影響細(xì)胞的增殖與分化：對上皮細(xì)胞的增殖過程有雙向調(diào)節(jié)作用。使正常上皮細(xì)胞的有絲分裂周期縮短，從而使上皮增殖；對過度增殖的上皮則抑制其增殖，使其正?；ｋp上皮細(xì)胞的分化功能亦有雙向調(diào)節(jié)作用，可使正常上皮向化生粘膜樣上皮方向分化，對增殖的上皮組織可促進(jìn)表皮
3、的終末分化過程?？傊墒蛊浣腔头只倪^程正?；＞S甲酸的作用機(jī)制二、免疫調(diào)節(jié)作用：在細(xì)胞和體液免疫中有多重的作用。小劑量有免疫刺激作用，大劑量有免疫抑制作用?？奢o助抗體產(chǎn)生，增加皮膚中朗格漢斯細(xì)胞的數(shù)目和抑制淋巴細(xì)胞增殖。三、抗皮脂分泌的作用：可使皮脂腺的基底細(xì)胞成熟過程延長，皮脂腺細(xì)胞數(shù)目減少，導(dǎo)致皮脂合成減少。四、抗炎作用：抑制中性粒細(xì)胞游走，損傷單核細(xì)胞的功能，抑制花生四烯酸及其代謝物的產(chǎn)生，抑制中性粒細(xì)胞產(chǎn)生白三烯，阻礙溶酶休釋放，抑制皮膚中膠原酶的產(chǎn)生。五、抑腫瘤作用：能改變基因的表達(dá)抑制脫羥酶活性，抑制細(xì)胞色素P450/A/的表達(dá)，抑制AP—1的途徑。六、抗黑素作用：抑制
4、酪氨酸酶的活性，減少黑素形成，降低黑素在角質(zhì)形成細(xì)胞中的轉(zhuǎn)移過程。七、抗光老化作用：抑制膠原酶活性，使膠原纖維的降解減少。維甲酸類藥物的主要藥代動力學(xué)參數(shù)藥名達(dá)峰時間半衰期代謝器官排泄全反式維A酸1~2h48min肝膽汁、尿異維A酸3h20h肝膽汁、尿阿維A酯4h120d肝膽汁、尿阿維A4h2d肝膽汁、尿貝扎羅汀2h7h肝膽汁阿維A和阿維A酯藥代動力學(xué)參數(shù)阿維A阿維A酯消除半衰期33~96h84~167d生物利用率36~95%30~70%βmax97~786ug/ml45~292ug/mlTmax2~4h2~7h總之，與阿維A酯相比，阿維A藥代動力學(xué)特點是生物利用度高（平均達(dá)72%），半衰
5、期短（平均50小時），不易在組織蓄積，阿維A酯的劑量降低約20~30%，即為相當(dāng)?shù)陌⒕SA劑量。阿維A的臨床應(yīng)用一、治療銀屑?。喊⒕SA是美國FDA批準(zhǔn)的系統(tǒng)治療銀屑病的三種第一線藥物（另兩種為MTX和環(huán)孢素）中最安全的一種。反應(yīng)最好的是膿瘡型銀屑病，其次為紅皮病型銀屑病.再次為斑塊狀銀屑病,對關(guān)節(jié)病型銀屑病反應(yīng)欠佳，需聯(lián)合用藥。具體的用法為：對膿瘡型銀屑病，所用起始是偏大（0.5~0.6mg/kg/d）,一般在1周內(nèi)起效，控制病情后減量維持；對紅皮病型銀屑病，因大劑量所引起的皮膚粘膜不良反應(yīng)可能會使病情加重，故可從較小劑量開始（0.3~0.5mg/kg/d）,其起效時間稍慢,一般在2周以上.
6、當(dāng)患者耐受后再加量,控制病情后逐漸減量;斑塊狀銀屑病所用劑量偏小,一般≤30mg/d,維持3-6個月.對頑固的斑塊狀銀屑病,阿維A可與其他藥物聯(lián)合使用,如外用糖皮質(zhì)的激素、維生素D衍化物、他扎羅汀、地蒽酚、煤焦油以及PUVA、NBUVB、UVB等，也可和環(huán)孢素、羥基脲等系統(tǒng)藥物合用，可減少藥物的劑量，以達(dá)到增加療效，減少不良反應(yīng)的目的。對銀屑病甲病，可用小劑量阿維A（10mg/d）6個月，可使75~90%患者的甲病好轉(zhuǎn)。二、無菌性膿胞性皮?。簩φ契拍摪挷。菍酉履摪挷?，連續(xù)性肢瑞皮炎和皰疹樣膿皰病等均有良好的效果。個人的經(jīng)驗其療效超過既往常用的DDS，秋水仙堿、四環(huán)素、MTX、雷公滕等藥物
7、，為治療上述疾病的第一線藥物。三、治療角化異常性皮膚?。嚎捎糜谥委燈~鱗?。ò▽影鍫铘~鱗病、表皮松解性角化過度型魚鱗病、性聯(lián)遺傳性魚鱗?。?、進(jìn)行性對稱性紅斑角化癥、毛囊角化病、毛發(fā)紅糠疹、扁平苔蘚、掌跖角化病、汗孔角化癥、可變性紅斑角化癥、毛發(fā)苔蘚、表皮疣狀痣等均有一定的療效。四、治療皮膚腫瘤：阿維A1mg/kg/d治療蕈樣肉芽腫有效，如與PUVA、電子束照射聯(lián)合應(yīng)用療效更好，與IFNа－2B使用效果好。也可作為鱗癌、基
