急診靜脈通路建立與維護(hù)

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1、急診靜脈通路建立與維護(hù)仁慈醫(yī)院急診科蘇良寶2016-02-02急診搶救時(shí)建立靜脈通路概括為“16個(gè)部位穿刺建立靜脈通路的要求”：迅速建立可靠有效的靜脈通路：是創(chuàng)傷急救的基本技術(shù)，只能做一個(gè)部位的大靜脈穿刺不能滿足嚴(yán)重和復(fù)雜病情下患者的搶救，只有對(duì)多部位不同手法的穿刺置管技術(shù)均要全面掌握，以適應(yīng)特殊條件下病人的急救需要。所謂16部位是指：1.雙側(cè)的大隱靜脈；2.雙側(cè)的股靜脈；3.雙側(cè)的頭靜脈；4.雙則的貴要靜脈；5.雙側(cè)的鎖骨下靜脈下入路；6.雙側(cè)的鎖骨下靜脈上入路；7.雙側(cè)的頸外靜脈；8.雙側(cè)的頸內(nèi)靜脈；共16個(gè)部位。應(yīng)據(jù)傷員傷情決定了可選擇的部位、搶救時(shí)操作者可選擇的位置、搶救的特殊要求等選

2、擇上述恰當(dāng)部位，建立靜脈通路。前言LOREMIPSUMDOLORSITAMET,CONSECTETURADIPISICINGELIT常見(jiàn)靜脈分布1非中心靜脈穿刺置管方法2中心靜脈穿刺方法3導(dǎo)管的種類及性能4對(duì)穿刺為動(dòng)脈或靜脈血管的判定5中心靜脈通路其它臨床意義6靜脈通路的維護(hù)目錄非中心靜脈（周圍靜脈）穿刺置管方法1非中心靜脈穿刺置管方法：1)頭靜脈：可在前臂外側(cè)見(jiàn)到，亦可插入導(dǎo)管，特點(diǎn)為：頭靜脈在匯入鎖骨下靜脈之前．有一個(gè)靜脈瓣，導(dǎo)管不易插過(guò)它而到達(dá)中心靜脈部位；(2)貴要靜脈：既可導(dǎo)入短的靜脈導(dǎo)管，亦可導(dǎo)入長(zhǎng)的導(dǎo)管到達(dá)中心靜脈，貴耍靜脈的特點(diǎn)是無(wú)靜脈瓣；非中心靜脈穿刺置管方法：(3)頸外靜脈

3、：從耳后下降下胸鎖乳突肌交叉后于鎖骨后，乳突肌后進(jìn)入靜內(nèi)靜脈。其位簧表淺，易于顯露。小靜脈針穿刺后不易固定；由于有靜脈瓣不易導(dǎo)入長(zhǎng)的導(dǎo)管；留置套管針較好，但一定要固定牢靠。(4)大隱靜脈：解剖位置固定，變異少，在踝關(guān)節(jié)的前緣。穿刺入該靜脈后，放入套管后固定可靠。從輸液速度上比較，外周的小靜脈套管針并不比中心靜脈差，甚至優(yōu)于一些導(dǎo)管．只是存在不能監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、不利于長(zhǎng)時(shí)間保留的缺點(diǎn)。常用靜脈通路及導(dǎo)管的特點(diǎn)比較。中心靜脈穿刺方法：2中心靜脈穿刺方法：(1)、頸內(nèi)靜脈穿刺法：臨床上常從此部位穿刺導(dǎo)入臨時(shí)起搏器進(jìn)行心臟起搏：?jiǎn)巍㈦p腔中心靜脈導(dǎo)管作靜脈通路；Swan—Ganz（氣囊漂浮導(dǎo)管）導(dǎo)管行血

4、流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。穿刺點(diǎn)：在以鎖骨為底、胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)頭為內(nèi)側(cè)邊、胸鎖乳突肌外側(cè)頭為外側(cè)邊所圍成的動(dòng)脈三角為頂點(diǎn)進(jìn)針與皮膚呈30～50度角朝向同側(cè)髂前上棘或乳頭方向試穿刺，一般進(jìn)入4cm左右．如輕盈回抽見(jiàn)暗紅色同血，拔除注射器后穿刺針回血為非噴射性，即表示進(jìn)入頸內(nèi)靜脈?？上扔纱┐厅c(diǎn)朝向同側(cè)髂前上棘進(jìn)針，如末穿入血管，再朝向同側(cè)乳頭方向進(jìn)針。如果均不成功，需檢查體位，重新確定正確的穿刺部位再操作。(2)、鎖骨下靜脈下入路穿刺方法：在大靜脈穿刺部位選擇上，鎖骨下靜脈有解剖變異少、易于顯露和護(hù)理、對(duì)病人限制少、使用時(shí)間可長(zhǎng)可短、立位或臥位攜帶均可等優(yōu)點(diǎn)。穿刺方法：鎖骨內(nèi)三分之一交點(diǎn)入路法：于鎖骨內(nèi)l／3

5、與中1／3交點(diǎn)處，朝向胸骨上凹進(jìn)針4--5cm刺入血管。此處進(jìn)針角度較大，在30～45度，成功率亦較高，但須經(jīng)鎖骨下穿過(guò)，難免刺激骨膜引起疼痛，鎖骨與第l肋骨之間隙常擠壓導(dǎo)管造成管路不暢，甚至不通；不能置入粗的透析導(dǎo)管，多用于置入單、雙腔中心靜脈導(dǎo)管。鎖骨外三分之一交點(diǎn)入路法：于鎖骨外1／3與內(nèi)2／3交點(diǎn)處，朝向胸骨上凹進(jìn)針4～5cm刺入血管。此處進(jìn)針角度為20～30度，即可成功，成功率稍低。肩關(guān)節(jié)會(huì)限制理想的進(jìn)針?lè)较蚝徒嵌?，體位要求高。尤其在躁動(dòng)病人使用本方法，極不安全，易出現(xiàn)氣胸。中心靜脈穿刺方法：LOREM(3)、鎖骨下靜脈上入路穿刺方法：多用于置入單、般膠中心靜脈通路、臨時(shí)起搏器、Sw

6、an—Ganz導(dǎo)管；透析導(dǎo)管等。鎖骨下靜脈上入路內(nèi)1／3點(diǎn)穿刺法：穿刺部位為鎖骨上緣，于鎖骨內(nèi)1／3與中l(wèi)／3交界處、鎖骨后3cm處、與矢狀面呈45度，在額狀面進(jìn)針3～5cm，可穿刺入鎖骨下靜脈，如果未成功，可退針，調(diào)整稍向后的方向進(jìn)針，此方法在頸部肥胖，軟組織解剖不易觸清楚時(shí)，以鎖骨為解剖標(biāo)志。鎖骨下靜脈上入路胸鎖乳突肌后緣穿刺法：穿刺部位為鎖骨上緣，胸鎖乳突肌外側(cè)頭的外緣后1～2cm處，進(jìn)針?lè)较蚺c中線呈45度，向身體前方，朝向胸骨角的中央進(jìn)針3～4cm，即可穿入鎖骨下靜脈。不成功退針，然后逐步向后傾斜進(jìn)針，找到該靜脈。此方法在消瘦病人，頸部肌肉解剖清楚者多用。鎖骨下靜脈上入路穿刺方法進(jìn)針區(qū)

7、域內(nèi)的血管比鄰近，還有氣管，胸腔和肺等組織，故該方法要求解剖要準(zhǔn)確，否則，副損傷的風(fēng)險(xiǎn)要大。該處損傷動(dòng)脈，止血較其它部位要困難，要注意血腫引起壓迫氣管導(dǎo)致病人窒息。鎖骨下靜脈上入路穿刺時(shí)在選擇哪一側(cè)上稍有不同：左側(cè)偏內(nèi)會(huì)損傷胸導(dǎo)管，導(dǎo)致乳糜外漏。右側(cè)則無(wú)此風(fēng)險(xiǎn)。左側(cè)頸內(nèi)靜脈與左側(cè)鎖骨下靜脈的下入路穿刺時(shí)，由于操作不熟練，反復(fù)操作，均有可能損傷胸導(dǎo)管。但該側(cè)并非不能穿刺，在其它部位不能使用時(shí)，應(yīng)該選