肝癌診治指南 (試行)

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1、肝癌診治指南（試行）一、范圍本指南規(guī)定了原發(fā)性肝癌（簡稱肝癌)的規(guī)范化診治流程、診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本指南適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的市、縣級常見腫瘤規(guī)范化診療試點醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員對肝癌的診斷和治療。二、術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。肝細(xì)胞肝癌hepatocellularcarcinoma三、縮略語下列縮略語適用于本指南：HCC:(hepatocellularcarcinoma)肝細(xì)胞肝癌AFP:(a-fetoprotein)甲胎蛋白CEA:(carcinoembryonicantigen)癌胚抗原CA19-9

2、:(CarbohydrateAtigen19-9)糖抗原19－9ICG15:(IndoCyanineGreen)吲哚氰綠15分鐘潴留率HBV:(hepatitisBvirus)乙肝病毒HCV:(hepatitisCvirus)丙肝病毒TAIT:(transarterialinterventionaltherapy)經(jīng)肝動脈介入治療3DCRT:(3-dimensionalconformalradiationtherapy)三維適形放療IMRT:(intensitymodulatedradiationtherapy）調(diào)強適形放療四、診斷依據(jù)

3、（一）高危因素。有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黃曲霉毒素接觸史、飲水污染史者，是肝癌的高危人群。（二）癥狀。具備高危因素，合并肝痛、腹脹、納差、乏力、消瘦、黃疸、腹水者，應(yīng)高度警惕肝癌可能。（三）體征。1．多數(shù)肝癌患者無明顯相關(guān)陽性體征。2．合并高危因素者，出現(xiàn)肝大伴或不伴結(jié)節(jié)、上腹腫塊、黃疸、腹水、脾大等，應(yīng)警惕肝癌可能。3．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁靜脈曲張等為肝硬化體征。4．臨床診斷為肝癌的病人近期出現(xiàn)咳嗽、喀血、骨痛、病理性骨折、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。（四）輔助檢查。1．血液生化檢查對于原發(fā)性肝癌，可能出現(xiàn)血

4、液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高、白蛋白降低等肝臟功能改變以及淋巴細(xì)胞亞群等免疫指標(biāo)的改變。2．腫瘤標(biāo)志物檢查AFP（甲胎蛋白）是肝癌診斷中最好的腫瘤標(biāo)記。AFP>400ng/mL一個月；或AFP>200ng/mL持續(xù)二個月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，高度警惕肝癌，應(yīng)通過影像學(xué)檢查確診。3．影像學(xué)檢查腹部超聲掃描：超聲掃描無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)，可用于對高危人群的篩查。術(shù)中超聲可以發(fā)現(xiàn)小病灶及判斷腫瘤與血管的關(guān)系。超聲導(dǎo)引下穿刺活檢可以直接獲取組織學(xué)診斷。CT檢查：目前是肝癌診斷和鑒別診斷最重要的影像檢查方法。用來觀察肝癌形態(tài)

5、及血供狀況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復(fù)查。而平掃價值有限，可用來觀察脂肪變、出血和碘油栓塞后沉積情況。增強掃描應(yīng)視為常規(guī)，可行直接增強掃描，視情況需要加掃平掃。MRI檢查：是肝癌影像診斷的有力補充，隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展越來越重要。對脂肪肝、肝硬化背景下的肝癌檢出及定性、肝癌介入治療后腫瘤殘留及復(fù)發(fā)的判斷具有優(yōu)勢。MRI平掃組織分辯率高，可對病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，增強掃描可了解腫瘤的血供情況，平掃與增強掃描結(jié)合更有助于肝癌的診斷。選擇性血管造影：曾經(jīng)對評估肝細(xì)胞肝癌有關(guān)鍵性作用，但隨著螺旋CT，特別是多排螺旋CT及MR動態(tài)增

6、強掃描的臨床應(yīng)用，選擇性血管造影對肝癌的診斷價值逐漸被替代，目前其主要價值為經(jīng)動脈化療及栓塞治療。ECT有助于肝癌骨轉(zhuǎn)移的診斷。4．病理學(xué)檢查腹腔鏡和經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢，不建議作為常規(guī)，在有適應(yīng)證的情況下，可在有條件的醫(yī)院或上級醫(yī)院分別采用以協(xié)助診斷。六、肝癌的分類和分期（一）肝癌的TNM分期。表1美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）對肝腫瘤（包括肝內(nèi)膽管）的TNM分期*分期組合I期T1N0M0II期T2N0M0IIIA期T3N0M07原發(fā)腫瘤（T）TX：原發(fā)腫瘤無法評估T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1：單發(fā)腫瘤無血管受侵T2：單發(fā)腫瘤有血管受侵或多

7、發(fā)腫瘤最大者<=5cmT3：多發(fā)腫瘤直徑>5cm或腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈的主干T4：腫瘤直接侵犯除膽囊外的臨近器官或穿透臟層腹膜區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）：Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移IIIBT4N0M0IIIC任意TN1M0IV期任意T任意NM1組織學(xué)分級（G）GX：分化程度無法評估G1：高分化G2：中分化G3：低分化G4：未分化纖維化分級(F)Ishak定義的纖維化評分具有對總生存期預(yù)后評估價值，故推薦應(yīng)用。此評分系統(tǒng)共0－6級。F0：纖維化

8、得分0-4分（沒有-中度纖維化）F1：纖維化得分5-6分（嚴(yán)重纖維化或肝硬化）（三）肝和肝內(nèi)膽管腫瘤組織學(xué)分類(WHO2000)。上皮性腫瘤良性肝細(xì)胞腺瘤8170/0局灶性結(jié)節(jié)狀增生肝內(nèi)膽管腺瘤8160/0