2009肝癌診治指南

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1、消化系統(tǒng)疾病診治指南2009版肝癌診治指南發(fā)表時(shí)間：2009-10-20(訪問人次：1503)一、前言原發(fā)性肝癌(PLC,以下簡稱肝癌)是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，全球發(fā)病率逐年增長，已超過62.6萬/年,居于惡性腫瘤的第5位;死亡接近60萬/年，位居腫瘤相關(guān)死亡的第3位。PLC在我國高發(fā)，目前，我國發(fā)病人數(shù)約占全球的55%；在腫瘤相關(guān)死亡中僅次于肺癌，位居第二。因此，肝癌嚴(yán)重威脅我國人民健康和生命。為了推動(dòng)我國臨床腫瘤學(xué)事業(yè)的發(fā)展，提高PLC多學(xué)科規(guī)范化綜合治療和研究水平，積極學(xué)習(xí)和應(yīng)用國內(nèi)、外的符合循證醫(yī)

2、學(xué)原則的高級(jí)別證據(jù)，制訂符合我國國情的PLC臨床實(shí)踐指南，中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)（CSLC）、臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)（CSCO）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組共同發(fā)起，組織多學(xué)科專家參與，制定了本“原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識(shí)”。四川省第四人民醫(yī)院消化內(nèi)科常玉英2007年11月10日、2008年4月5日和8月30日，先后在上海召開了三次專家共識(shí)研討會(huì)。會(huì)議由葉勝龍和秦叔逵教授共同主持，吳孟超、湯釗猷、孫燕院士和管忠震教授親臨指導(dǎo)，國內(nèi)有關(guān)PLC診治領(lǐng)域的60多位著名專家出席會(huì)議。在會(huì)上，系統(tǒng)地復(fù)習(xí)了當(dāng)前P

3、LC的國際指南與共識(shí)，討論了PLC的診斷、手術(shù)治療（肝切除與肝移植）、介入治療、局部消融治療（主要包括射頻消融、微波消融和高強(qiáng)度聚焦超聲治療）、放射治療、生物治療、分子靶向治療、系統(tǒng)化療以及中醫(yī)藥治療等一系列問題。各位專家認(rèn)真準(zhǔn)備、積極參與，基于尊重循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的原則，與國際上的診斷治療理念接軌，特別是針對我國PLC診治的現(xiàn)狀和發(fā)展，大家各抒己見、集思廣益，提出了許多良好的建議。會(huì)后，由部分專家執(zhí)筆，廣泛征求意見，反復(fù)多次修改，最終形成了本共識(shí)。二、對國際肝細(xì)胞癌診療指南與共識(shí)的評價(jià)由于PLC中大多數(shù)是肝細(xì)胞癌

4、(HCC)，臨床處理涉及內(nèi)科、外科、介入、放療、中醫(yī)科和醫(yī)學(xué)影像學(xué)等諸多學(xué)科，因此，對于肝癌的規(guī)范化診斷治療需要多學(xué)科專家共同討論制定，以便為患者在確診后選擇最適合的首選治療和綜合治療措施。目前國際上已有可供借鑒參考的肝癌治療指南，主要包括：①美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）的肝癌臨床實(shí)踐指南；②美國肝病研究協(xié)會(huì)（AASLD）HCC臨床治療指南；③英國胃腸病學(xué)會(huì)（BSG）治療指南；④美國外科學(xué)院（ACS）制定的共識(shí)；內(nèi)容涉及到肝癌的分期、監(jiān)測、篩查、診斷及治療。（一）肝細(xì)胞癌的分期對于HCC的分期，在AASLD、

5、ACS和NCCN指南中并不統(tǒng)一，側(cè)重點(diǎn)也不盡相同。其中，NCCN采用的TNM分期方式在國際上是最為規(guī)范的，但被認(rèn)可程度卻比較低，原因在于：①對于HCC的治療和預(yù)后至關(guān)重要的血管侵犯，在治療前（特別是手術(shù)前）難以準(zhǔn)確判斷；②治療HCC非常強(qiáng)調(diào)肝功能代償，而TNM分期并沒有說明患者的肝功能狀況；③各版TNM分期的變化較大，難以比較評價(jià)。AASLD采用的是巴塞羅那肝癌中心（BCLC）分期與治療策略，比較全面地考慮了腫瘤、肝功能和全身情況，并且具有循證醫(yī)學(xué)高級(jí)別證據(jù)的支持，目前在全球范圍比較公認(rèn)而廣泛采用。（二）肝細(xì)胞

6、癌的監(jiān)測和篩查上述四項(xiàng)國際指南都十分強(qiáng)調(diào)HCC的早期篩查和早期監(jiān)測，均以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為依據(jù)，可信度較高。對于篩查指標(biāo)的看法比較一致，主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟超聲檢查兩項(xiàng)。對于≥35歲的男性，具有HBV和（或）HCV感染，嗜酒的高危人群，一般是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。對AFP>400μg/L而超聲檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、活動(dòng)性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤；如能排除，應(yīng)作CT和（或）MRI等檢查。如AFP升高但未達(dá)到診斷水平，除了應(yīng)該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還應(yīng)密切追蹤AFP的

7、動(dòng)態(tài)變化，將超聲檢查間隔縮短至1~2個(gè)月，需要時(shí)進(jìn)行CT和（或）MRI檢查。若高度懷疑肝癌，建議做DSA肝動(dòng)脈碘油造影檢查。（三）肝細(xì)胞癌的診斷HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)包括病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷方法包括血清腫瘤標(biāo)志物（AFP）檢測、影像學(xué)檢查（包括超聲顯像、CT、MRI和DSA血管造影等）以及病理組織學(xué)檢查（主要是肝組織活檢）。BSG指南提出，對于有肝硬化的患者，首先確定肝硬化的存在，隨后以占位大小2cm為界限開始診斷流程；而對于非肝硬化患者，則以AFP水平來引導(dǎo)診斷流程。在國際上應(yīng)用AASLD的診斷流程較多

8、，以占位＜1cm，1～2cm和＞2cm，對腫物和診斷流程進(jìn)行區(qū)分，著重強(qiáng)調(diào)早期診斷。（四）肝細(xì)胞癌的治療ACS的共識(shí)指出HCC的治療目標(biāo)包括：治愈；局部控制腫瘤，為移植做準(zhǔn)備；局部控制腫瘤，開展姑息治療。提高生活質(zhì)量也是重要的治療目標(biāo)之一。治療方法大致包括手術(shù)（肝切除術(shù)、肝移植和姑息治療手術(shù)）、非手術(shù)治療（局部治療、動(dòng)脈化學(xué)栓塞、化療、放療、生物治療以及分子靶向治療）以及其他治療方法（