原發(fā)性肝癌診治指南

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1、原發(fā)性肝癌診治指南復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰綜合治療組1.前言配合醫(yī)院的總體建設(shè)目標(biāo)，通過5年的努力，充分應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)療法在抗腫瘤治療中的補(bǔ)充替代作用，提高中西醫(yī)結(jié)合治療肝、膽、胰腺腫瘤的療效，并通過國際、國內(nèi)的交流協(xié)作，把肝、膽、胰腺腫瘤學(xué)科建設(shè)成為具有國內(nèi)先進(jìn)，亞洲一流水平的中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)科。2.病因2.1常見病因原發(fā)性肝癌的病因與發(fā)病機(jī)理迄今尚未確定。多認(rèn)為與多種因素綜合作用有關(guān)，近年來研究著重于乙型、丙型肝炎病毒，黃曲霉毒素及其它化學(xué)致癌物質(zhì)。具體包括（1）病毒性肝炎；（2）肝硬化；（3）黃曲霉毒素；（4）其它化學(xué)致癌因素，如亞硝胺類和偶氮苯類；（5）寄生蟲感染，如中華

2、分支睪吸蟲寄生肝內(nèi)小膽管；（6）其它致病因素，如①遺傳因素，肝癌有時(shí)可出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象；②微量元素銅、鋅較高，鉬較低。微量元素銅、鋅和肝癌的關(guān)系值得注意；③營養(yǎng)不良和營養(yǎng)缺乏高脂及腌、熏食品與腫瘤的發(fā)生關(guān)系最為密切，高脂飲食、低蛋白血癥、蛋氨酸及膽堿缺乏。2.2流行病學(xué)原發(fā)性肝癌為我國常見惡性腫瘤之一。死亡率在惡性腫瘤中居第三位，僅次于胃癌和食管癌。流行病學(xué)調(diào)查，肝癌的病死率地理差別很大。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，在世界范圍內(nèi)肝癌死亡率列第五位。我國普查每十萬人口中有14.58~46人發(fā)病，以江蘇啟東和廣西扶綏的發(fā)病率最高。值得注意的是世界各地原發(fā)性肝癌發(fā)病率都有上升趨勢，每年約有25

3、萬人死于此病，其中約40%發(fā)生在中國，這可能與肝炎病毒感染有關(guān)。近年來我國關(guān)于肝癌的防治研究取得了重大的進(jìn)展。亞臨床肝細(xì)胞癌及小肝癌的發(fā)現(xiàn)日益增多，上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院資料，小肝癌手術(shù)切除后5年生存率達(dá)69.4%。在世界上處于領(lǐng)先地位。亞臨床肝癌這一概念的提出不但反映了對肝細(xì)胞癌理論認(rèn)識上有新轉(zhuǎn)變，也促進(jìn)了治療上的重大進(jìn)展。本病可發(fā)生于任何年齡，以40~49歲為多，男女之比為3~5∶1。3.預(yù)防3.1該水主要是改死水為活水，由飲塘水、宅溝水變?yōu)轱嬀⑸罹妥詠硭?，使用活性炭凈水器?.2防霉主要包括對玉米、花生的防霉去霉和已霉變糧食的處理。3.3防肝炎預(yù)防性乙肝疫苗注射。4.

4、診斷和診斷流程4.1病史和體格檢查首先應(yīng)詳細(xì)詢問病史，包括家族史、煙酒史，慢性乙肝史、血吸蟲感染史等。早期多無明顯癥狀，中晚期的臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛，右上腹疼痛最為常見，為本病的重要癥狀、疼痛為持續(xù)性或間歇性，多呈純痛或脹痛，隨著病情發(fā)展疼痛加劇而難以忍受。肝區(qū)疼痛部位與病變部位密切相關(guān)，患者常有進(jìn)行性消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。發(fā)熱相當(dāng)常見、多為持續(xù)性低熱、一般在37.5℃~38℃左右，也可呈不規(guī)則或間歇性及持續(xù)性高熱還可出現(xiàn)肝臟腫大、血管雜音、黃疸、伴癌綜合癥如低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高鈣血癥及轉(zhuǎn)移灶相關(guān)癥狀。凡有不明原因的肝區(qū)不適或疼痛、乏力、食欲減退

5、及體重減輕者均應(yīng)仔細(xì)檢查。肝臟進(jìn)4.2實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括甲胎蛋白，AFP對肝癌診斷的陽性率差別很大，一般約為60%~70%，動態(tài)觀察尤有價(jià)值。在排除活動性肝病、生殖腺胚胎瘤和妊娠情況下，若AFP定量＞500（或400）μg/L持續(xù)4周，或定量＞200ug/L持續(xù)8周，則可診斷原發(fā)性肝癌。鐵蛋白在肝癌患者陽性率高達(dá)90%。血清鐵蛋白雖非特異性，但除肝癌、胰腺癌中度升高外，其它消化道腫瘤如食管癌、胃癌、直結(jié)腸癌均不升高。其它腫瘤相關(guān)抗原如CEA、CA19-9也可陽性。血清酶測定如血清堿性磷酸酶、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶顯著升高，而血清膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶正常時(shí)提示肝癌的可能。4.3特殊檢查B超聲可

6、測出2~3厘米以上的肝癌，對早期定位診斷甚有價(jià)值。放射性核素肝掃描對肝內(nèi)占位性病變具有診斷價(jià)值，目前核素掃描僅能顯示直徑在3~5厘米以上的肝癌，且無特異性，僅能作診斷的參考。肝血管造影對診斷意義較大，可顯示1~2厘米的癌結(jié)節(jié)。CT/MRI有助于提供較全面的信息，除腫瘤大小、數(shù)目、部位外，還可了解腫瘤內(nèi)的出血與壞死，腫瘤與周圍組織的關(guān)系，并在一定程度上具有良惡性腫瘤的鑒別作用。　4.4病理學(xué)診斷主要包括（1）US、CT引導(dǎo)的細(xì)針穿刺活檢組織；（2）腹腔鏡及術(shù)中活檢組織；診斷流程圖肝區(qū)疼痛、腹脹等B超+AFP檢測CT/MRI異常無異常肝癌初步確立隨訪穿刺/術(shù)中取組織病理診斷成立病理診

7、斷不成立再次取病檢臨床診斷原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)：2001年9月在廣州召開的第八屆全國肝癌學(xué)術(shù)會議上正式通過了“原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)”：AFP＞400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及腫大、堅(jiān)硬及有大結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。AFP＜400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變或有兩種肝癌標(biāo)志物(DCP、GGT、AFU及CAl9-9等)陽