非煤礦山安全生產(chǎn)許可證申請書

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1、非煤礦山安全生產(chǎn)許可證申請書為了貫徹落實(shí)《安全生產(chǎn)許可證條例》（國務(wù)院令第397號）和《非煤礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局令第9號）以及《安徽省非煤礦山、危險(xiǎn)化學(xué)品和煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理工作方案》（皖安監(jiān)辦〔2004〕118號），做好全省非煤礦山安全生產(chǎn)許可證的頒發(fā)管理工作，根據(jù)國家局制定的非煤礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請書等文書格式，結(jié)合我省實(shí)際，我局制定了《石油天然氣開采企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請書》、《金屬與非金屬礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請書》、《石油天然氣開采企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請書》、《

2、金屬與非金屬礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請書》、《石油天然氣開采企業(yè)安全生產(chǎn)許可證變更申請書》、《金屬與非金屬礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證變更申請書》、《石油天然氣開采企業(yè)安全生產(chǎn)許可證審查書》、《金屬與非金屬礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證審查書》、《非煤礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請材料補(bǔ)正告知書》、《非煤礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請受理通知書》、《非煤礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請不予受理通知書》、《非煤礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證征求意見書》、《不予頒發(fā)非煤礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證通知書》和有關(guān)文書填寫說明，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。二○○四年九月日申請編號：受理

3、編號：申請日期：受理日期：石油天然氣開采企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請書申請單位取證單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話填寫日期安徽省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局印制填表說明一、申請書適用于石油天然氣開采企業(yè)申請安全生產(chǎn)許可證；也適用于依照《非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》第二十一條的規(guī)定申請辦理安全生產(chǎn)許可證的延期手續(xù)。二、申請書由申請單位填寫并提供附件所列的文件、資料。三、申請書應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫或用計(jì)算機(jī)打印，要求字跡清楚、工整。四、申請書封面的“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，其余各項(xiàng)由申請單位填寫。其中，“經(jīng)辦人”是指

4、申請單位指定的辦理申請事宜的人員；“聯(lián)系電話”是指經(jīng)辦人的電話。五、申請書的“申請單位”和“取證單位”填寫方法：1.具有法人資格的企業(yè)（包括外資公司、合資公司）只填寫“申請單位”欄，不填寫“取證單位”欄。2.中石油集團(tuán)公司與股份公司、中石化集團(tuán)公司與股份公司、中海油總公司與股份公司下屬的地區(qū)分公司、子公司、石油管理局、石油勘探局、直屬專業(yè)化公司等申請領(lǐng)取安全生產(chǎn)許可證時(shí)，只填寫“申請單位”欄，不填寫“取證單位”欄。3.上述單位為其下屬生產(chǎn)單位、生產(chǎn)設(shè)施申請領(lǐng)取安全生產(chǎn)許可證，“申請單位”為上述地區(qū)分公司、子公司、石油管理局、石油勘探局、直

5、屬專業(yè)化公司或具有法人資格的企業(yè)，“取證單位”指需要取得安全生產(chǎn)許可證的生產(chǎn)單位、生產(chǎn)設(shè)施。六、申請書封面的“申請單位”處應(yīng)加蓋單位公章。七、申請書表格中單位“名稱”欄，填寫工商登記的單位全稱；“地址”欄填寫工商登記的詳細(xì)地址。八、申請書表格中單位的“安全負(fù)責(zé)人”指安全管理機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人；“職工人數(shù)”指單位在冊職工人數(shù)；“安全人員數(shù)”指專職安全人員數(shù)。九、申請書表格中“電子信箱”為選填項(xiàng)。十、申請書表格中的“申請?jiān)S可范圍”欄，按照“取證單位”申請業(yè)務(wù)范圍分別選擇。十一、申請書表格中“隸屬企業(yè)意見”、“取證單位意見”和“申請單位意見”欄內(nèi)

6、，應(yīng)由主要負(fù)責(zé)人或法定代表人用鋼筆、簽字筆簽字。如果“申請單位”具有法人資格，不需要填寫“隸屬企業(yè)意見”欄；如果“申請單位”不具有法人資格，需由其所在的具有法人資格的企業(yè)填寫“隸屬企業(yè)意見”欄。申請單位名稱地址郵政編碼經(jīng)濟(jì)類型主要負(fù)責(zé)人職工人數(shù)安全負(fù)責(zé)人安全人員數(shù)聯(lián)系電話電子信箱取證單位名稱地址郵政編碼經(jīng)濟(jì)類型主要負(fù)責(zé)人職工人數(shù)安全負(fù)責(zé)人安全人員數(shù)聯(lián)系電話電子信箱申請?jiān)S可范圍□陸上采油（氣）□海上采油（氣）□鉆井□物探□測井□錄井□井下作業(yè)□油建□儲運(yùn)□海油工程取證單位意見主要負(fù)責(zé)人（簽字）：（單位蓋章）年月日申請單位意見主要負(fù)責(zé)人（簽字

7、）：（單位蓋章）年月日隸屬企業(yè)意見法定代表人（簽字）：（單位蓋章）年月日附件申請單位依據(jù)《非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》的規(guī)定，提供下列文件、資料：一、依法應(yīng)取得的采礦許可證、勘查許可證、工商營業(yè)執(zhí)照副本及復(fù)印件。二、安全生產(chǎn)責(zé)任制（復(fù)印件）。三、安全生產(chǎn)規(guī)章制度目錄清單。四、設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備安全生產(chǎn)管理人員的文件（復(fù)印件）。五、主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員安全考核合格證明材料。六、特種作業(yè)人員取得操作資格證書的證明材料。七、為從業(yè)人員繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的有關(guān)證明材料。八、重大危險(xiǎn)源檢測、評估、監(jiān)控措施材料。九、事故應(yīng)急救援預(yù)案

8、和設(shè)立救護(hù)隊(duì)的文件或與專業(yè)救護(hù)隊(duì)簽訂的救護(hù)協(xié)議復(fù)印件。十、對中央管理的石油天然氣企業(yè)（集團(tuán)公司、總公司、上市公司）只提供上述二、三、四、五項(xiàng)。地區(qū)分公司等為其下屬生產(chǎn)單位、生產(chǎn)設(shè)施申請領(lǐng)取安全