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1、原發(fā)性高血壓學習目標1．簡述原發(fā)性高血壓的病因及發(fā)病機制2．記住原發(fā)性高血壓各類型的臨床表現(xiàn)3．描述述高血壓病的診斷和鑒別診斷4．講述高血壓病的治療，重點為藥物治療5.能對高血壓病做出診斷并制定出合理的治療方案概述原發(fā)性高血壓又稱高血壓病，是一種以體循環(huán)動脈壓增高為特征，伴有心、腦、腎等器官損害的全身性疾病，是最常見的心血管疾病之一?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩大類。在高血壓人群中絕大多數(shù)原因不明，稱為原發(fā)性高血壓，占總高血壓病人95%以上，尚有約5%的病人血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨
2、立的病因，稱之為繼發(fā)性高血壓一、病因及發(fā)病機制(一)病因1．遺傳父母均為高血壓者其子女患高血壓的概率明顯高于父母血壓均正常者，這種較高陽性家族史的現(xiàn)象提示，其有遺傳學基礎或伴有遺傳生化異常。2．膳食因素流行病學調查與臨床研究顯示，鈉鹽攝入量與高血壓的發(fā)生密切相關，高鹽攝入可使部分受試者血壓升高，而限鹽可降壓。膳食中鉀、鈣不足也可使血壓升高。3．肥胖體重指數(shù)與血壓呈正相關。4．職業(yè)腦力勞動者患病率高于體力勞動者。5．其他吸煙、長期的噪音影響、精神刺激、持續(xù)的緊張狀態(tài)均與高血壓有一定的關系。(二)發(fā)病機
3、制目前認為是遺傳和環(huán)境因素長期作用下，使血壓的調節(jié)功能失調而產(chǎn)生。1．血壓的調節(jié)血壓高低與心排血量和外周阻力成正比。前者受細胞外液容量、心率、心肌收縮力的影響；后者主要受血管的舒縮性能及影響血管舒縮性能的神經(jīng)體液因素(交感神經(jīng)的α受體和β2受體、血管緊張素、兒茶酚胺、前列腺素、緩激肽等)的影響。2．腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)由循環(huán)RAS和組織RAS兩部分構成。循環(huán)RAS由腎小球旁細胞分泌腎素，腎素釋放入血后，將肝合成的血管緊張素原水解為血管緊張素Ⅰ，再經(jīng)肺循環(huán)中的血管緊張轉換酶的作用轉化為血管緊
4、張素Ⅱ，后者有多種功能：①直接使小動脈收縮，外周阻力增加；②刺激腎小球分泌醛固酮，引起鈉水潴留；③刺激交感神經(jīng)末梢分泌去甲腎上腺素；④其他作用，刺激心肌細胞和血管平滑肌細胞增生，使心肌肥大和使血管平滑肌肥大、增生等。3．精神、神經(jīng)作用長期精神緊張和精神刺激可使大腦皮質興奮與抑制過程失調，皮質下血管運動中樞失衡，縮血管中樞活動占優(yōu)勢，交感神經(jīng)活性增強，血兒茶酚胺及腎素濃度增加，引起全身細小動脈痙攣而外周阻力增加，血壓升高。4．血管內(nèi)皮功能異常血管內(nèi)皮參與生成、激活、釋放和代謝各種血管活性物質，從而在血
5、循環(huán)和血管功能調節(jié)中起重要作用。血管內(nèi)皮細胞生成的舒張物質和收縮物質在正常情況下，兩者處于一種動態(tài)平衡，共同維持血管的舒縮功能。當內(nèi)皮功能受損時，舒張血管物質減少或收縮血管物質增加時，可使血管收縮，血壓升高。5．胰島素抵抗或高胰島素血癥臨床上高血壓常與向心性肥胖、血脂異常、葡萄糖代謝異常并存，大多數(shù)病人空腹胰島素濃度升高，而糖耐量有不同程度降低，提示有胰島素抵抗現(xiàn)象。胰島素抵抗和高胰島素血癥可能通過以下機制引起血壓升高：①使腎小管對鈉重吸收增加；②使交感神經(jīng)活性增加；③使細胞膜Na＋-K＋-ATP酶
6、及Ca2+-ATP酶活性降低，使細胞內(nèi)Na＋和Ca2+增加；④刺激血管壁增生肥厚。二、臨床表現(xiàn)（一）一般表現(xiàn)1．癥狀原發(fā)性高血壓早期多無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高。部分病人有頭暈、頭痛、耳鳴、眼花、乏力等癥狀，但并不一定與血壓水平一致。2．體征可聽到主動脈瓣區(qū)第二心音亢進，伴動脈硬化者可呈金屬調；可有主動脈瓣區(qū)收縮期雜音或收縮早期噴射音；伴高血壓性心臟病時可有左心室肥大的體征。(二)靶器官損害的臨床表現(xiàn)1．心臟血壓長期升高使左心室后負荷過重，左心室肥厚擴張，導致高血壓性心臟病。心功能代償期除心悸外
7、，無其他明顯癥狀；失代償期可出現(xiàn)左心功能不全表現(xiàn)，體檢有心臟向左下擴大。合并冠狀動脈粥樣硬化的病人，可有心絞痛，甚至心肌梗死。心高血壓性心臟病早期—向心性肥大晚期—離心性肥大“牛心”2．腦病人常有頭痛、頭暈、頭脹，系由高血壓引起頸外動脈擴張及搏動增強所致。血壓急劇升高，可發(fā)生一過性腦血管痙攣，導致短暫性腦缺血發(fā)作，出現(xiàn)頭痛、失語、肢體癱瘓，在24小時內(nèi)可自行恢復。嚴重者可發(fā)生急性腦血管意外。腦水腫梗死、軟化灶腦出血：“中風”，動脈瘤好發(fā)于:豆紋動脈基底節(jié)（以豆狀核最常見，其次為丘腦）腦3．腎腎小動脈
8、硬化使腎功能減退，早期出現(xiàn)多尿、夜尿、尿中有蛋白及紅細胞；晚期可表現(xiàn)腎功能衰竭。4．眼底表現(xiàn)可以反映高血壓的嚴重程度，分為四級：Ⅰ級視網(wǎng)膜動脈痙攣、變細。Ⅱ級視網(wǎng)膜動脈狹窄、動靜脈交叉壓迫。Ⅲ級眼底出血或棉絮狀滲出。Ⅳ級出血或滲出伴視神經(jīng)盤水腫。高血壓病眼底三、分類和分期目前，我國采用國際上統(tǒng)一的標準，即收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg即診斷為高血壓。(一)分類(二)分期四、特殊臨床類型（一）惡性高血壓惡性高血壓發(fā)病急驟，病情危重。臨床表現(xiàn)主要為血壓
