icu非計(jì)劃性拔管的預(yù)防

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1、非計(jì)劃性拔管的預(yù)防ICU病房常見的各種導(dǎo)管氣管插管氣管切開套管鼻胃管導(dǎo)尿管各種引流管（胸腔閉式引流管、T管、腦室引流及其它各部位引流管）中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管(UEX)的概念是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)所致拔管是指根據(jù)病情需要仍需中心靜脈給藥，但因某種因素不得不拔除中心靜脈置管UEX發(fā)生的順序胃管＞氣管插管＞靜脈插管＞尿管＞引流管UEX發(fā)生率國外研究認(rèn)為：UEX發(fā)生率大概在10%，從2.8-20.6%不等臺(tái)灣省一項(xiàng)對(duì)成人ICU1.5年的調(diào)查顯示，UEX發(fā)生率高達(dá)22.5%，其中91.7%屬于自行拔管，8.3%屬于意外法國中西部重癥監(jiān)護(hù)

2、醫(yī)師協(xié)會(huì)成員對(duì)426例機(jī)械通氣的患者進(jìn)行2個(gè)月的觀察，發(fā)現(xiàn)46例（10.8%）至少經(jīng)歷一次UEXPhoa等人對(duì)MICU的專項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，患者故意拔管率87.5%還有研究表明，UEX發(fā)生率在ICU僅為1.1%；而MICU發(fā)生率達(dá)7-11%，明顯高于SICU還有人認(rèn)為，ICU發(fā)生UEX頻率較高的時(shí)間是在氣管插管48小時(shí)之內(nèi)，約占70%。UEX發(fā)生率Moons等人研究UEX的發(fā)生率在SICU明顯低于MICU，因?yàn)镾ICU病人平均帶管時(shí)間2.8天，MICU平均帶管時(shí)間6.2天。UEX發(fā)生率非計(jì)劃性拔管的危害如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，可能成為患者的致死原因，發(fā)生UEX后，需要重新置管的患者病死

3、率達(dá)25%。國外有研究顯示：與計(jì)劃性拔管相比，UEX發(fā)生后，插管重復(fù)率明顯增高。非計(jì)劃性拔管的危害發(fā)生UEX后可延長患者機(jī)械通氣時(shí)間，延長患者住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間，相應(yīng)治療費(fèi)用也增加。增加患者感染機(jī)會(huì)，從而使院內(nèi)感染率有所增加.患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的原因分析管路評(píng)估能力不足管路固定方法不當(dāng)鎮(zhèn)靜、約束不當(dāng)醫(yī)療護(hù)理操作疏忽，移動(dòng)不當(dāng)護(hù)理觀察不到位未能滿足患者舒適的需要患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管不配合無法與醫(yī)務(wù)人員有效溝通昏迷、躁動(dòng)、譫妄麻醉未醒、緊張害怕患者方面醫(yī)護(hù)方面患者方面躁動(dòng)、意識(shí)不清、譫妄在2所教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行了2年的回顧性對(duì)照研究，結(jié)果顯示：發(fā)生UEX的大多是躁動(dòng)患者研究表明，發(fā)生UEX時(shí)

4、46%的患者是合作的；61%是躁動(dòng)不安的。提出譫妄是引起患者自行拔管的重要因素，晝輕夜重。Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分SAS7危險(xiǎn)躁動(dòng)：拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)：需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)：焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作：安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜：嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜：對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒：對(duì)惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令(惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘)患者方面M

5、oons等人對(duì)SICU、CCU、ICU和急診科前瞻性研究中認(rèn)為：GCS昏迷指數(shù)越高，患者自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)越高。一項(xiàng)神經(jīng)外科病房的護(hù)士長的調(diào)查顯示，66%的患者在自行拔管時(shí)的GCS指數(shù)介于10～12分醫(yī)護(hù)人員方面插管方式：經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，患者更不易耐受經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率明顯降低。未持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑：多篇文獻(xiàn)報(bào)道：未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的患者拔管率高。醫(yī)護(hù)人員方面未采取適當(dāng)有效的肢體約束：多篇文獻(xiàn)報(bào)道：因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占UEX患者的16.8～90.32%。意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動(dòng)患者。部分患者和家屬對(duì)約束患者上肢有強(qiáng)烈反感，甚至

6、擅自解除約束，而引起患者自行拔管。醫(yī)護(hù)人員方面有研究認(rèn)為約束可以造成患者壓力和焦慮，是導(dǎo)致UEX發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評(píng)估患者情況。有研究表明，由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會(huì)增加重癥患者的躁動(dòng)使UEX事件上升。到底該怎樣使用約束，有待進(jìn)一步探討醫(yī)護(hù)人員方面醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)：如：翻身或更換體位，口腔護(hù)理，搬運(yùn)患者過程中，護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)未妥善固定好導(dǎo)管。氣管插管缺乏有效固定：病人因出汗、口腔分泌物和嘔吐物污染使膠布失去粘性，無法起到固定作用。醫(yī)護(hù)人員方面護(hù)士知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足，巡視不及時(shí)：方力爭等的研究發(fā)現(xiàn)，在1

7、16例UEX患者有76例發(fā)生在實(shí)習(xí)護(hù)士班上，與工作強(qiáng)度無關(guān)，而與年輕護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，在操作中對(duì)保護(hù)插管的滑脫未引起重視有關(guān)。多篇文獻(xiàn)提出護(hù)士忽視睡眠狀態(tài)患者所存在的意外拔管的危險(xiǎn)，因而主動(dòng)巡視不夠。醫(yī)護(hù)人員方面健康宣教不到位：ICU病人因病情較重，護(hù)士往往忽視對(duì)病人的健康教育，病人對(duì)全身各種管道的意義認(rèn)識(shí)不足，常因不適自行拔管。醫(yī)護(hù)人員方面機(jī)械通氣模式不合理：機(jī)械通氣模式不合理，造成患者過度煩躁，發(fā)生自行拔管。醫(yī)護(hù)人員方面醫(yī)生未及時(shí)拔管：英國的前瞻性研究顯示，在46例U