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1、非計劃性拔管的預(yù)防UEXICU姜虹背景UEX概念UEX（Unplannedextubation)是ICU中常見的問題之一。UEX是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。是指根據(jù)病情需要仍需中心靜脈給藥，但因某種因素不得不拔除中心靜脈置管。拔管類別正常拔管治療結(jié)束或者死亡非正常拔管并發(fā)癥，人為意外拔管發(fā)生的順序胃管—氣管插管—靜脈插管—引流管—尿管TheincidencerateofUEXUEX發(fā)生率=UEX病人總數(shù)/氣管插管病人總數(shù)×100%TheincidencedensityofUEXUEX發(fā)生密度率=UEX病人總數(shù)/機
2、械通氣天數(shù)×100%UEX危害—非計劃性拔管1ICU非計劃拔管是臨床風(fēng)險管理不容忽視的重點問題之一，它直接關(guān)系到患者的安全和有效治療，特別是氣管插管的UEX事件可能造成患者的窒息，氣管損傷，再感染肺炎，再插管困難，住院時間延長等。在患者法律觀念和維權(quán)意識日益增強的今天，UEX還將帶來醫(yī)患糾紛的隱患。UEX危害—非計劃性拔管2如發(fā)現(xiàn)不及時或者處理不當(dāng)，可能成為患者的致死原因，發(fā)生UEX后，需要重新置管的患者病死率達(dá)25%。國外有研究表明，與計劃性拔管相比，UEX發(fā)生再次插管明顯增高。UEX危害—非計劃性拔管3發(fā)生UEX后可延長患者機械通氣時間，延長患者住重癥監(jiān)護(hù)室時間，
3、治療費用也相應(yīng)增加。增加患者感染機會，從而使院內(nèi)感染率有所增加。原因分析-醫(yī)患雙方醫(yī)護(hù)方面管路評估能力不足管路固定方法不當(dāng)鎮(zhèn)靜，約束不當(dāng)醫(yī)療護(hù)理操作疏忽，移動不當(dāng)護(hù)理觀察不到位未能滿足患者舒適的需要患者發(fā)生非計劃性拔管昏迷，躁動，瞻妄無法與義務(wù)人員溝通麻醉未醒，緊張害怕不配合患者方面原因分析—患者方面1疼痛，緊張，舒適改變是發(fā)生UEX的主要原因。占自行拔管的38.1%。自行拔管中悲觀，絕望等心理問題占9.6%~31.0%?；颊叱霈F(xiàn)躁動，意識不清，瞻妄。是另一原因。原因分析—患者方面3ICU的特殊醫(yī)療環(huán)境，限制探視制度都可能使患者產(chǎn)生緊張，煩躁，悲觀，絕望等情緒，其結(jié)果
4、是不配合治療和護(hù)理，造成UEX事件的發(fā)生。舒適的改變，特別是疼痛亦是ICU患者經(jīng)常伴隨的癥狀，原因分析—患者方面4文獻(xiàn)中指出：疼痛引起的焦慮和躁動是導(dǎo)致UEX的主要原因，我們的研究結(jié)果中UEX發(fā)生率高于其他同類研究，是因為插管疼痛的患者很少能適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜劑。原因分析—醫(yī)護(hù)方面1插管方式。王曉彌等提出經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，患者更不易耐受經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管非計劃性拔管的發(fā)生率明顯降低。未持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑。多篇文獻(xiàn)報道：未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜不到位的患者拔管率高。原因分析—醫(yī)護(hù)方面2未采取適當(dāng)有效的肢體約束因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占UEX患者的16
5、.8~90.32%。意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動者。部分患者和家屬對約束患者上肢有強烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。原因分析—醫(yī)護(hù)方面3研究認(rèn)為約束可以造成患者的壓力和焦慮，是導(dǎo)致UEX發(fā)生的風(fēng)險因素，建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評估患者情況。由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤，易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會增加重癥患者的躁動使UEX事件上升。到底該怎樣使用約束，有待進(jìn)一步探討。原因分析—醫(yī)護(hù)方面4醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)。翻身或更換體位，口腔護(hù)理，搬運患者過程中，護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時未妥善固定好導(dǎo)管。氣管插管缺乏有效固定。病人因出汗，口腔分泌
6、物和嘔吐物污染使膠布失去粘性，無法起到固定作用。原因分析—醫(yī)護(hù)方面5護(hù)士知識，經(jīng)驗不足，巡視不及時。研究發(fā)現(xiàn)，在116例UEX患者中有76例發(fā)生在實習(xí)護(hù)士班上，與工作強度無關(guān)，而與年輕護(hù)士缺乏經(jīng)驗，在操作中對保護(hù)插管的滑脫未引起重視有關(guān)，多篇文獻(xiàn)提出護(hù)士忽視睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險，因而主動巡視不夠。原因分析—醫(yī)護(hù)方面6機械通氣模式不合理機械通氣模式不合理，造成患者過度煩躁，發(fā)生自行拔管。原因分析—醫(yī)護(hù)方面7醫(yī)生未及時拔管研究顯示，在46例UEX患者中，18例未重新插管，他們正準(zhǔn)備脫機，說明這些患者理應(yīng)較早由醫(yī)務(wù)人員拔管，國內(nèi)的研究也表示撤機過程中發(fā)生UE
7、X的患者大多可以更早拔管。原因分析—醫(yī)護(hù)方面8Razek等9人對SICU1178例氣管插管的患者進(jìn)行回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18個月期間發(fā)生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脫機的時候，其中5%需要再插管，總體計算85%是在脫機過程中發(fā)生的，不需要再插管。因此，在最佳脫機預(yù)案指導(dǎo)下適時脫機是減少機械通氣時間，降低住院花費和減少UEX發(fā)生的重要措施之一。UEX的緊急處理1對于發(fā)生UEX的患者要及時吸出口咽部的分泌物，吸氧，同時決定是否需要重新氣管插管。無創(chuàng)機械通氣。一旦判定不需要立即重新氣管插管，應(yīng)早期及時應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣（NIPPV）UEX
