鼻腔副鼻竇腫瘤的治療

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1、鼻腔副鼻竇腫瘤的治療中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科鼻腔副鼻竇腫瘤發(fā)病情況病因解剖病理診斷治療原則鼻腔副鼻竇腫瘤放射野設(shè)計(jì)頸部淋巴結(jié)的處理預(yù)后影響預(yù)后的因素放療前準(zhǔn)備工作放療并發(fā)癥的處理發(fā)病情況頭頸部腫瘤占全身腫瘤的5-30％鼻腔副鼻竇腫瘤占頭頸部腫瘤的3-10％國(guó)內(nèi)50-60歲高發(fā)男女比例1.5:1國(guó)外60-70歲高發(fā)男女比例2:1發(fā)病情況國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì):（鼻腔鼻腔副鼻竇腫瘤中）鼻腔癌：55.3％上頜竇癌：34.6％篩竇癌占：4.4％額竇癌占：4.1％蝶竇癌占：0.4％發(fā)病原因與環(huán)境有關(guān)長(zhǎng)期接觸鎳或鉻慢性副鼻竇炎鼻腔解剖鼻前庭鼻甲鼻道上鼻道有后組篩竇和蝶竇開(kāi)口中

2、鼻道有上頜竇，前組篩竇及額竇開(kāi)口下鼻道鼻淚管開(kāi)口中下鼻甲及中下鼻道是癌的好部位鼻中隔惡性黑色素瘤占25-50%副鼻竇解剖副鼻竇是鼻腔周?chē)瑲獾墓乔?共四對(duì)：上頜竇、篩竇,蝶竇,額竇副鼻竇的生理功能:一般認(rèn)為對(duì)鼻腔的加溫、加濕和共鳴機(jī)能有輔助作用。鼻竇粘膜的纖毛運(yùn)動(dòng)均朝向竇口,使分泌物經(jīng)此排入鼻腔上頜竇解剖在四對(duì)鼻竇中上頜竇最大，容積15-30ml，5-6個(gè)壁前壁：有眶下神經(jīng)孔內(nèi)壁：鼻腔外側(cè)壁頂壁：眶底底壁：牙槽突及硬腭外側(cè)份外后壁：兩壁間無(wú)明確界限,后壁有翼板及翼腭窩篩竇解剖篩竇每側(cè)約十個(gè)氣房以中鼻甲附著緣為界分前后兩組。上壁：為篩骨水平板，與前顱凹相隔

3、外壁：為紙樣板，即眶內(nèi)壁，極易被腫瘤破壞而侵及眶內(nèi)。鼻腔副鼻竇的淋巴引流鼻腔淋巴引流前1/3部位→Ⅰ區(qū),Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)后2/3部位→咽后及Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)鼻腔腫瘤<5cm,Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移<10％鼻前庭癌約20％出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中15%為雙側(cè)鼻腔副鼻竇淋巴引流上頷竇淋巴引流→Ⅰ,Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)篩竇淋巴引流→Ⅰ區(qū)和咽后淋巴結(jié)面部皮膚受侵→耳前淋巴結(jié)晚期病變→對(duì)側(cè)Ⅰ,Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)偶見(jiàn)Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)引流示意圖腫瘤范圍與臨床癥狀鼻腔篩竇:鼻堵、嗅覺(jué)障礙、膿血涕、溢淚等上頜竇:面顴部腫脹、面麻、齦腭腫物、牙痛,牙齒松動(dòng)或脫落、張口困難、眼球外凸、復(fù)視。蝶竇:頭痛、海綿竇

4、受侵出現(xiàn)相應(yīng)的顱神經(jīng)癥狀（海綿竇綜合癥Ⅴ1.2,Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ,Ⅱ）上頜竇癌侵及硬腭男，50歲，689958低分化鱗癌療前術(shù)前放療60Gy結(jié)束鼻腔副鼻竇常見(jiàn)腫瘤病理分類(lèi)良性:內(nèi)翻性乳頭狀瘤、血管纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤及軟骨瘤等惡性:高分化鱗癌最多見(jiàn),約占40%低分化及未分化癌約占20%腺癌中以囊腺癌最常見(jiàn)占6%嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤占5%惡性黑色素瘤占1%診斷臨床癥狀及體征:詳細(xì)查體影像學(xué)檢查:CT或MRI超聲波等X光片組織學(xué)檢查:必要時(shí)免疫組化鑒別診斷療前術(shù)前放療60Gy結(jié)束療前術(shù)前放療60Gy結(jié)束療前術(shù)前放療60Gy結(jié)束療前療前放療DT48Gy療前放療DT48Gy鼻

5、腔副鼻竇腫瘤的治療原則分化好且局限于鼻腔的早期腫瘤：R與S治療效果相似晚期病變以綜合治療﹙R＋S﹚為主。分化差的腫瘤無(wú)論病期早晚均應(yīng)先行放療腫瘤消退不理想,再行手術(shù)治療。鼻腔篩竇腫瘤鼻腔副鼻竇腫瘤的治療原則綜合治療R＋S為主大出血等特殊情況時(shí)可S＋R腫瘤晚期無(wú)手術(shù)指征者單R拒絕手術(shù)或因其它嚴(yán)重疾患不宜手術(shù)者單R。上頜竇腫瘤放療前準(zhǔn)備工作口腔處理潔齒，拔除殘根，補(bǔ)齲齒，治療牙周炎等（為避免發(fā)生放射性骨髓炎，患者放療后3年內(nèi)不能拔牙。放療后頜骨的部分血管發(fā)生狹窄或閉塞致使供血不良,創(chuàng)傷后極易感染壞死）＋放療前準(zhǔn)備工作上頜竇開(kāi)窗取活檢保持引流通暢,減輕炎癥,減

6、少乏氧細(xì)胞,提高放射敏感性我院總結(jié)開(kāi)窗引流和未開(kāi)窗引流的5年生存率分別為31.3%和19.8%放療前準(zhǔn)備工作上頜竇開(kāi)窗注意事項(xiàng)選位準(zhǔn)確開(kāi)窗口足夠大,壁光滑,方便其治療操作避免傷及周?chē)＝M織及器官上頜竇后壁骨質(zhì)破壞取活檢時(shí),避免過(guò)深傷及該部位血管叢引發(fā)出血不止放療前準(zhǔn)備工作上頜竇開(kāi)窗后的處理開(kāi)窗后出血多者應(yīng)行竇腔填塞,出血少者可直接置入帶側(cè)孔的乳膠管,亦可用鹽水紗條保持引流通暢開(kāi)窗24小時(shí)后取出填充物,置入側(cè)孔管用生理鹽水沖洗,每日1-2次,必要時(shí)加用抗菌素放射野設(shè)計(jì)及放療技術(shù)皮膚標(biāo)記:整體擋鉛:多葉光柵:調(diào)強(qiáng)適形:Simulatorandportalf

7、ilmsSimulatorandportalfilmsIrradiationfield頸部淋巴結(jié)的處理鼻腔癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約10%,因此不常規(guī)做頸部預(yù)防照射鼻腔惡性黑色素瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20%鼻腔腫瘤是否頸部預(yù)防性照射應(yīng)根據(jù)病理、原發(fā)灶范圍等情況而定頸部淋巴結(jié)的處理鼻腔篩竇癌（我院資料）療前20%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移↗預(yù)防照射組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率7%療后↘未預(yù)防照射組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率8%因此,鼻腔篩竇癌不做常規(guī)頸部預(yù)防頸部淋巴結(jié)的處理上頜竇癌:總的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率11-27%鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率14-16%,囊腺癌約1-5%T3-4的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率＞30%未選擇性頸預(yù)防照射淋巴結(jié)

8、轉(zhuǎn)移率15-33%預(yù)防照射者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率幾乎為0頸部淋巴結(jié)的處理早期鼻腔副鼻竇癌