心臟病,心功能衰竭,心功能不全

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1、心臟病，心力衰竭h(yuǎn)eartfailure心血管疾病美國(guó),新增心衰患者40萬(wàn)/年中國(guó),高血壓患病人數(shù)>1億人病例癥狀：患者53歲，有10余年的風(fēng)濕性心臟病史，曾多次住院治療。近3月來(lái)又出現(xiàn)心慌、氣短，伴浮腫、腹脹，不能平臥而入院。查體：重病容，半坐臥位，頸靜脈怒張。呼吸36次/分，兩肺底可聞濕性羅音。心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大，心率130次/分，律不齊，血壓110/80mmHg，心尖部可聞Ⅳ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期雷鳴樣雜音。肝臟在右肋下6cm可觸及，有壓痛，腹部有移動(dòng)性濁音，下肢明顯凹陷性水腫。心臟泵血神經(jīng)體液調(diào)節(jié)心臟的收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙心力衰竭的概念心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降不能

2、滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要（Conceptofheartfailure）心功能不全:各種原因?qū)е滦呐K泵血功能降低。包括心臟泵血功能下降但處于完全代償至失代償?shù)恼麄€(gè)過(guò)程。心力衰竭:心功能不全的失代償階段，患者出現(xiàn)明顯的癥狀和體征。第一節(jié)心力衰竭的病因與誘因一、病因（一）原發(fā)性心肌舒縮功能障礙1、心肌病變：心肌梗死、心肌炎、心肌病等。2、心肌代謝障礙：嚴(yán)重缺氧、貧血、VitB1缺乏、心肌缺血（冠心?。＃ǘ┬呐K負(fù)荷過(guò)重1、容量負(fù)荷過(guò)度：（1）概念：是指心室收縮前所承受的負(fù)荷其大小取決于心室舒張末期容量。又稱(chēng)前負(fù)荷。（2）常見(jiàn)原因：①導(dǎo)致高輸出量（高動(dòng)力循環(huán)）疾病。如甲亢、動(dòng)-靜脈瘺等。②瓣膜關(guān)

3、閉不全。如二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。③心內(nèi)分流（房、室間隔缺損）。2、壓力負(fù)荷過(guò)度：（l）概念：是指心室收縮射血時(shí)所承受的負(fù)荷其大小主要取決于動(dòng)脈血壓。又稱(chēng)后負(fù)荷。（2）常見(jiàn)原因：①動(dòng)脈壓力↑：如高血壓，肺動(dòng)脈高壓，肺栓塞等。②流出道（瓣膜口）狹窄：如主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣狹窄。二、誘因（一）感染1、發(fā)熱時(shí)，代謝增加，加重心臟負(fù)荷；2、心率加快（1）加劇心肌耗氧，（2）縮短舒張期降低冠脈血液灌流量→減少心肌供血供氧；3、內(nèi)毒素直接損傷心肌細(xì)胞；4、若發(fā)生肺部感染，則進(jìn)一步減少心肌供氧。（二）酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂1、酸中毒可加重心肌損傷：（1）H+抑制Ca2+與

4、肌鈣蛋白結(jié)合，抑制Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)。（2）H+抑制肌球蛋白ATP酶活性。（3）H+使毛細(xì)血管括約肌松弛，小V張力不變→微循環(huán)灌多流少，回心血量↓。（4）Ca2+與鈣儲(chǔ)存蛋白結(jié)合緊密→肌漿網(wǎng)釋放Ca2+↓。（5）?-受體對(duì)NE敏感性↓→Ca2+內(nèi)流↓2、高鉀血癥：（1）酸中毒時(shí)→高鉀血癥→興奮性改變、自律性↓、傳導(dǎo)性↓→心律失常。（2）心肌收縮性↓（三）心律失常1、房室協(xié)調(diào)性紊亂，導(dǎo)致心室充盈不足，射血功能障礙；2、舒張期縮短，冠脈血流不足，心肌缺血缺氧；3、心率加快，耗氧↑、供氧↓，加劇缺氧。（四）妊娠與分娩：妊娠期機(jī)體處于高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，心臟負(fù)荷加重。分娩時(shí)心臟前后負(fù)荷均↑↑，誘發(fā)心

5、衰。(五)其他過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、輸液輸血過(guò)多過(guò)快、貧血、洋地黃中毒等均可誘發(fā)心力衰竭第二節(jié)心力衰竭的分類(lèi)（一）按受損部位分類(lèi)1、左心衰竭：（1）基本變化：CO↓→肺淤血、水腫。（2）常見(jiàn)可致左心衰疾病：冠心病、高血壓性心臟病及左心瓣膜病。2、右心衰竭：（1）基本變化：CO↓→如肝腫大，下肢水腫，頸靜脈怒張等。（2）常見(jiàn)可致右心衰竭疾?。悍涡牟?，右心瓣膜病、二尖瓣狹窄或繼發(fā)于左心衰。3、全心衰竭常見(jiàn)于：（1）左心衰竭→右心衰竭。（2）嚴(yán)重貧血。（3）心肌炎，心肌病等累及全心。二、按心肌收縮與舒張功能障礙分類(lèi)（一）收縮性心力衰竭冠心病、心肌病。(二)舒張性心力衰竭高血壓伴心肌肥厚、肥

6、厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄、縮窄性心包炎。二、根據(jù)心輸出量的高低分低輸出量性心力衰竭高輸出量性心力衰竭低輸出量型心衰高輸出量型心衰前高輸出量型心衰正常心輸出量正常人三、根據(jù)心力衰竭的發(fā)生速度急性心力衰竭慢性心力衰竭四、根據(jù)心力衰竭的嚴(yán)重程度分：輕度心力衰竭：安靜或輕體力活動(dòng)時(shí)可不出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征。中度心力衰竭：輕體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征。重度心力衰竭：安靜情況下即可出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征。第三節(jié)心功能不全時(shí)機(jī)體的代償一、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活：（一）交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心功不全→CO↓,缺氧,疼痛,發(fā)燒等↓交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮、血漿兒茶酚胺↑↙↘心肌收縮性↑、每搏

7、量↑、心率↑（在一定范圍內(nèi)）使CO↑。上述為能在短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)揮作用的代償，其本質(zhì)是動(dòng)用心功能儲(chǔ)備。（二）RAAS激活1、代償意義：血液重分配，保證心腦血供2、不利影響：（1）增大心臟負(fù)荷；（2）增大心肌耗氧量；（3）鈉水潴留；（4）激活心肌重構(gòu)；（三）其他ANP,TNF的激活等。二、心臟本身的代償（一）功能代償1、心率加快：（1）心率加快的機(jī)制：①壓力感受器效應(yīng)：心輸出量↓→動(dòng)脈血壓↓→竇弓反射→心迷走↓，交感↑②容量感受器效應(yīng)：心輸出量↓→心房淤血→容量感受