肌松監(jiān)測課件

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1、肌松監(jiān)測Contents1234肌松藥殘余的危害肌松監(jiān)測的目的和意義刺激監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義肌松監(jiān)測儀的使用肌松藥殘余（RNMB）的危害肌松藥的殘余阻滯作用是引起術(shù)后呼吸功能不全的危險因素之一Ｔｉｒｅｔ等調(diào)查與分析法國20萬例全麻病人,因麻醉原因致死的65例病人中,近半數(shù)系肌松藥殘余作用所致。英國Ｌｕｎｎ等報道11例全麻后呼吸抑制患者,其中6例系肌松藥殘余作用所致.2002年美國調(diào)查報告指出43%術(shù)后并發(fā)癥與肌松藥使用不當(dāng)有關(guān)。中國未見報道?但……醫(yī)患糾紛不斷發(fā)生殘余作用的原因肌松藥的安全系數(shù)高，劑量范圍大*個體差異*作用時效不確切性*各肌群阻滯不一

2、致性*無可靠監(jiān)測方法肌松藥殘余的危害呼吸肌無力導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥咽喉部肌無力增加誤吸和氣道梗阻的風(fēng)險咳嗽無力引起術(shù)后肺部并發(fā)癥缺氧性通氣反應(yīng)受抑制引發(fā)低氧血癥預(yù)防應(yīng)用拮抗藥物常規(guī)監(jiān)測肌松程度合理應(yīng)用拮抗藥物肌肉松弛藥專家共識（2009）建議：應(yīng)高度重視術(shù)后殘留肌松作用，術(shù)畢無明確指征表明肌松作用已消退時，應(yīng)進(jìn)行殘留肌松作用的拮抗。肌松程度的判斷1、根據(jù)臨床征象主觀判斷2、肌松監(jiān)測儀的應(yīng)用1、受多種因素影響如全麻深淺以及中樞神經(jīng)抑制藥的作用2、要求病人清醒合作3、不能精確定量或定性的評估肌松藥作用1、直接測隨意肌的肌力:抬頭、握力、睜眼、升舌等

3、2、測定呼吸運動如潮氣量、肺活量和吸氣產(chǎn)生的最大負(fù)壓3、x線下觀察橫膈活動主觀觀察肌松監(jiān)測的目的和意義1.決定氣管插管和拔管時機2.維持適當(dāng)肌松,滿足手術(shù)要求3.指導(dǎo)使用肌松藥的方法和追加肌松藥的時間4.避免去極化肌松藥（琥珀膽堿）用量過多引起Ⅱ相阻滯5.節(jié)約肌松藥用量6.可鑒別術(shù)后呼吸抑制的原因，指導(dǎo)拮抗劑的應(yīng)用7.預(yù)防肌松藥的殘余作用所引起的術(shù)后呼吸功能不全肌松監(jiān)測儀的原理肌收縮的機械效應(yīng)肌收縮的電效應(yīng)肌收縮的加速度效應(yīng)機械效應(yīng)用握持器感應(yīng)并傳入信號電效應(yīng)用兩個電極感應(yīng)并傳入信號加速度效應(yīng)用加速度感應(yīng)器感應(yīng)常用刺激及監(jiān)測的位置1、刺激尺神經(jīng)（支

4、配拇內(nèi)收?。┍O(jiān)測拇指收縮常用刺激及監(jiān)測的位置2、刺激面神經(jīng)監(jiān)測眼輪匝肌A單次肌顫搐刺激STSB強直刺激后單刺激的肌顫搐記數(shù)PTCC強直刺激RS雙短強直刺激DBSD四個成串刺激TOF刺激監(jiān)測指標(biāo)常用刺激監(jiān)測指標(biāo)單次肌顫搐刺激基本方法：用波寬為0.2或0.3ms的脈沖波刺激神經(jīng)確定超強刺激：一般50—70mA的電流強度可以產(chǎn)生超強刺激常用的刺激頻率為１Ｈz和0.1Hz待病人意識消失后,在使用肌松藥以前需要設(shè)定參照值（T0）通過觀察T/T0來判斷肌松藥的作用單次肌顫搐刺激肌顫搐抑制90％以上可順利完成氣管插管腹部手術(shù)要求肌顫搐保持抑制90％左右拮抗非去極

5、化肌松藥作用一般應(yīng)在肌顫搐恢復(fù)到25％以上才可應(yīng)用缺點敏感性差，當(dāng)突觸后膜的受體被肌松藥占據(jù)７５％時，肌顫搐才開始降低不能反應(yīng)肌松藥對突觸前膜的作用無法評價肌松殘余不能區(qū)分阻滯的性質(zhì)（如II相阻滯）四次成串刺激（TOF）基本方法：連續(xù)給予四個波寬為0.2ms，頻率為2Hz的電刺激，記錄肌顫搐強度。電流強度為50—70Ma，連續(xù)刺激時串間距離為10-12sTOF意義T1的價值等同于單次肌顫搐刺激TOF比值用來評價肌松殘余非去極化阻滯:T4，T3、T2和Tl依次衰減至消失去極化阻滯：幅度均降低，T4/T1＞0.9或接近1.0，雙相阻滯：T4/Tl逐漸下

6、降，T4/T1＜0.7可疑，T4/T1＜0.5時肯定為II相阻滯TOF臨床應(yīng)用TOF比值評定肌松藥的殘余作用方面比單次刺激更敏感。使用TOF時，可以不設(shè)定參照值決定是否可以拔管對清醒病人可以用20—30mA的電流強度測定TOF可以進(jìn)行連續(xù)肌松監(jiān)測，每兩次的間隔為12—15秒去極化肌松藥只有在演變?yōu)镮I相阻滯時，出現(xiàn)TOF衰減不同肌群對肌松藥的敏感性膈肌VS拇內(nèi)收?。浩鹦Э欤涸谑植考∪馔耆柚骨昂粑鼤和５陌l(fā)生率---35%阻滯淺：當(dāng)握拳發(fā)生率為0%時，肺活量抑制52%拇內(nèi)收肌抑制90%，膈肌抑制53-56%恢復(fù)快：膈肌恢復(fù)100%時，拇內(nèi)收肌剛恢復(fù)5

7、0%上呼吸道肌群骸骨舌骨肌咽肌非呼吸肌拇內(nèi)收肌呼吸肌膈肌對肌松藥敏感性阻滯深度肌松作用消退高低先后TOF比值的臨床意義TOF=0.7，抬頭5s，伸舌，握力好TOF=0.7-0.9,仍有吞咽無力，復(fù)視，咬肌無力等不適TOF<0.9，食道上端肌肉未完全恢復(fù)TOF>=0.9，“壓舌板試驗”良好，可認(rèn)為基本無肌松殘余其他一些常用的刺激模式強直刺激：在短時間(約5秒鐘)持續(xù)給50Hz進(jìn)行強直刺激，引起手指持續(xù)強力收縮意義：強直刺激可測定乙酰膽堿受體所占有范圍，如強直刺激（50Hz）持續(xù)5秒鐘肌收縮反應(yīng)然維持，不出現(xiàn)衰減，估計游離的受體在30%以上。其他一些常

8、用的刺激模式強直刺激后單次刺激的肌顫搐記數(shù)：利用強直刺激衰減后的易化，用50Hz強直刺激持續(xù)刺激5秒鐘后間隔3秒鐘再給以單