肌松監(jiān)測(cè)與拮抗課件

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1、肌松監(jiān)測(cè)與拮抗鞏春智2021/8/2422021/8/243肌松藥在麻醉手術(shù)中的應(yīng)用1942年，南美洲的箭毒首次被格里菲思和約翰遜作為肌松藥用于臨床麻醉，從而革新了陳舊的麻醉方法，開啟了外科手術(shù)的新時(shí)代。2021/8/244肌松藥在麻醉手術(shù)中的應(yīng)用肌松藥因其能夠降低不理想手術(shù)條件的發(fā)生率的優(yōu)點(diǎn)，大大避免了深全麻帶來(lái)的危害，同時(shí)也擴(kuò)大了對(duì)麻醉藥的選擇，提高了控制呼吸的質(zhì)量，受到了麻醉醫(yī)生的認(rèn)可和歡迎。2021/8/245肌松藥在麻醉手術(shù)中的應(yīng)用盡管近年來(lái)有研究和實(shí)踐表明，在不使用肌松劑的條件下也可進(jìn)行插管，但并不是在所有的病人中都能

2、得到滿意的效果。肌松藥在麻醉過(guò)程中，尤其是困難氣道插管和快節(jié)奏麻醉手術(shù)中，仍舊是一種必不可少的藥物。2021/8/246肌松藥在麻醉手術(shù)中的應(yīng)用肌松藥的起效速度、恢復(fù)速度、毒副作用和肌松殘余等四個(gè)與手術(shù)安全有關(guān)的因素，必然成為臨床麻醉醫(yī)生對(duì)肌松劑的四大關(guān)注點(diǎn)。2021/8/247肌松藥在麻醉手術(shù)中的應(yīng)用肌松殘余這個(gè)問(wèn)題，由于臨床監(jiān)測(cè)條件的限制，相對(duì)而言最容易被人們所忽視，同時(shí)也最具有隱性的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中如何準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)、術(shù)畢有效拮抗是臨床麻醉手術(shù)安全的重要內(nèi)容2021/8/248肌松藥的作用機(jī)制神經(jīng)－肌肉接頭的結(jié)構(gòu)軸突分支的終末部以及其末

3、端的接頭前膜；接頭后膜即終板膜是肌纖維在該部位的增厚部分；介于其間的突觸間隙。2021/8/249ACh受體與神經(jīng)肌肉接頭2021/8/2410肌松藥的作用機(jī)制競(jìng)爭(zhēng)性阻滯非去極化肌松藥：去極化肌松藥：終板膜的持續(xù)去極化；臨近終板膜的肌纖維膜上的鈉通道由最初的開放轉(zhuǎn)為失活；其余肌纖維膜的鈉通道關(guān)閉，處于靜止?fàn)顟B(tài)。2021/8/2411肌松藥的作用機(jī)制非競(jìng)爭(zhēng)性阻滯離子通道阻滯：直接阻塞離子通道脫敏感阻滯：在持續(xù)應(yīng)用激動(dòng)劑（如去極化肌松藥）的情況下，受體的敏感性逐漸下降，而使神經(jīng)肌肉興奮傳遞受到影響，其機(jī)制尚不清楚。肌松藥對(duì)突觸前膜受體

4、的作用：抑制突觸前受體的正反饋?zhàn)饔?021/8/2412肌松藥的作用機(jī)制II相阻滯：（原因）受體脫敏感；離子通道阻滯；激動(dòng)劑通過(guò)離子通道進(jìn)入胞漿而損傷胞內(nèi)結(jié)構(gòu)；離子通道反復(fù)開放而影響臨近肌纖維膜的功能；可能由對(duì)突觸前膜的作用，影響乙酰膽堿的動(dòng)員和釋放。2021/8/2413非去極化阻滯特征①阻滯前無(wú)肌震顫現(xiàn)象；強(qiáng)直刺激及“四個(gè)成串”刺激時(shí)出現(xiàn)衰減(fade)；②強(qiáng)直刺激后出現(xiàn)增強(qiáng)現(xiàn)象；③抗膽堿酯酶藥可拮抗阻滯；④其他非去極化肌松藥可增強(qiáng)作用。2021/8/2414去極化阻滯特征：①肌震顫后才出現(xiàn)肌松；②強(qiáng)直刺激或“四個(gè)成串”刺激不

5、出現(xiàn)衰減；③不出現(xiàn)強(qiáng)直后增強(qiáng)現(xiàn)象；④抗膽堿酯酶藥增強(qiáng)阻滯；⑤非去極化肌松藥有拮抗阻滯性質(zhì)。2021/8/2415II相阻滯①呼吸抑制延長(zhǎng)(超過(guò)30分鐘)②肌肉強(qiáng)刺激時(shí)肌張力維持較差，強(qiáng)直刺激后有易化現(xiàn)象(facilitation)③易化現(xiàn)象稍弱及肌膜通透性下降，膜電位接近靜止?fàn)顟B(tài)④II型阻滯用抗膽堿酯酶藥拮抗，目前尚有異議2021/8/2416肌松監(jiān)測(cè)傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)：①測(cè)定隨意肌的肌力，如抬頭、握力、睜眼、伸舌②間接測(cè)定呼吸運(yùn)動(dòng)如潮氣量、肺活量、分鐘通氣量、吸氣產(chǎn)生最大負(fù)壓③x線下觀察橫膈活動(dòng)等共有的缺點(diǎn)：①臨床表現(xiàn)除反應(yīng)肌松藥的作用外

6、，還受其他多種因素影響，如全麻深淺以及中樞神經(jīng)抑制藥的作用。②多數(shù)要求在病員清醒合作時(shí)進(jìn)行，在全麻期間使用受限制，多用于術(shù)后評(píng)定肌力恢復(fù)③不能精確地定量或定性地評(píng)估肌松藥的作用2021/8/2417肌松監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用目的和意義：抬頭、握力伸舌等所受影響太多，且不能定量反應(yīng)肌松的恢復(fù)。決定氣管插管和拔管時(shí)機(jī);指導(dǎo)使用肌松藥的方法和追加肌松藥的時(shí)間;維持適當(dāng)肌松,滿足手術(shù)要求避免琥珀膽堿用量過(guò)多引起的Ⅱ相阻滯;節(jié)約肌松藥用量;決定肌松藥逆轉(zhuǎn)的時(shí)機(jī)及拮抗藥的劑量;分析術(shù)后自主呼吸不能恢復(fù)的原因。2021/8/2418肌松監(jiān)測(cè)儀的原理單根

7、肌纖維對(duì)刺激的反應(yīng)遵循全或無(wú)模式,而整個(gè)肌群的肌力取決于參與收縮的肌纖維數(shù)目。如刺激強(qiáng)度超過(guò)閾值,神經(jīng)支配的所有肌纖維都收縮,肌肉產(chǎn)生最大收縮力。臨床上用大于閾值20%至25%的刺激強(qiáng)度,稱為超強(qiáng)刺激,以保證能引起最大的收縮反應(yīng)。給予肌松劑后,肌肉反應(yīng)性降低的程度與被阻滯肌纖維的數(shù)量呈平行關(guān)系,保持超強(qiáng)刺激程度不變,所測(cè)得的肌肉收縮力強(qiáng)弱就能表示神經(jīng)肌肉阻滯的程度。2021/8/2419肌收縮效應(yīng)的評(píng)定方法肌收縮的機(jī)械效應(yīng)圖法（mechanomyography，MMG），測(cè)定肌收縮的機(jī)械效應(yīng)，誘發(fā)機(jī)械肌動(dòng)圖記錄的是與興奮收縮偶聯(lián)和

8、肌肉收縮相關(guān)聯(lián)的所有改變肌收縮的電效應(yīng)肌電描記法（electromyograhy，EMG），記錄肌收縮的電效應(yīng)；加速度法（acceleromyography，AMG），記錄肌收縮運(yùn)動(dòng)的加速度。神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)模塊（neuromusculartransm