圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持

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1、圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持衛(wèi)生部北京醫(yī)院韋軍民器官移植20世紀(jì)40~60年代Murray腎移植營(yíng)養(yǎng)支持20世紀(jì)50-70年代Moor和Rhoads奠定的基礎(chǔ)疼痛感染麻醉19世紀(jì)40年代Morton乙醚抗生素20世紀(jì)40年代Fleming青霉素?zé)o菌術(shù)19世紀(jì)80年代Lister和Pasteur營(yíng)養(yǎng)支持----外科歷史上的第5個(gè)里程碑出血休克內(nèi)容圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床實(shí)踐脂肪乳的應(yīng)用—LCTvsMCT/LCT(力保肪寧）藥理營(yíng)養(yǎng)素—谷胺酰胺內(nèi)容圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床實(shí)踐脂肪乳的應(yīng)用—LCTvsMCT/LCT(力保肪寧）藥理營(yíng)養(yǎng)

2、素—谷胺酰胺PrevalenceofMalnutritioninHospitalizedPatientsInapublishedBritishstudy:46%ofgeneralmedicinepatients45%ofpatientswithrespiratoryproblems27%ofsurgicalpatients43%ofelderlypatientsPercentageofmalnourishedpatientsattimeofadmission蔣朱明等：大城市三甲醫(yī)院外科營(yíng)養(yǎng)不良11.2%；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)3

3、5%中國(guó)老年外科病人41.6%McWhirteretal.BrMedJ1994于康，陳偉.外科老年住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定.營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào),1999,21:212-215..外科手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)不良后果--傷口愈合延緩--手術(shù)并發(fā)癥增加--感染增加--病死率增高--住院時(shí)間延長(zhǎng)--醫(yī)療費(fèi)用升高。營(yíng)養(yǎng)支持的目的提供代謝所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，最大限度的促進(jìn)蛋白合成；限制，但不是阻止骨骼肌肌肉蛋白的降解；為免疫反應(yīng)及創(chuàng)傷愈合提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；恢復(fù)糖原儲(chǔ)存，支持重要臟器功能；提供多種維生素、礦物質(zhì)、微量元素、糾正酸堿電解質(zhì)紊亂；補(bǔ)充藥理營(yíng)養(yǎng)素：谷

4、氨酰胺、n-脂肪酸等。關(guān)于圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的證據(jù)與共識(shí)營(yíng)養(yǎng)不足影響外科患者的臨床結(jié)局；適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持患者可能受益不當(dāng)?shù)哪c外營(yíng)養(yǎng)不能使外科患者受益，反有可能增加并發(fā)癥，如感染率↑；醫(yī)療費(fèi)用↑；住院時(shí)間↑●不是所有患者都能從營(yíng)養(yǎng)支持獲益，即便規(guī)范者亦然！中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著。臨床診療指南腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)。人民衛(wèi)生出版社。2006。重要文獻(xiàn)1.TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperationStudy1991年發(fā)表隨機(jī)、對(duì)照、臨床研究患者類型：395例腹部和普胸手術(shù)患者

5、干預(yù)：PN對(duì)照：5％GNS結(jié)局：死亡率、感染率、非感染并發(fā)癥TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperationStudyGroup.Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.N.Engl.J.Med.,1991,325:525PooledinfectiouscomplicationsintheTPNgroupandinthecontrols10200(%)14.1%6.4%395patient

6、senrolledstudy.relativerisk,2.20;95%confidenceinterval,1.19to4.05,P=0.01p=0.01InfectiouscomplicationsinPNgroupInfectiouscomplicationsincontrolgroupN.Engl.J.Med.,1991,325:525重要文獻(xiàn)2.對(duì)PN的綜合評(píng)價(jià)美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（AGA）2001年發(fā)布對(duì)PN的系統(tǒng)評(píng)價(jià)是目前匯總單個(gè)研究最多，并得到一致公認(rèn)的Ia類證據(jù)所檢索論文的時(shí)間跨度長(zhǎng)達(dá)25年（1974～1

7、999）文獻(xiàn)齊全：109個(gè)RCT納入標(biāo)準(zhǔn)明確：RCT至少報(bào)告一項(xiàng)臨床結(jié)局廣泛的患者類型按患者類型、PN熱卡、是否含脂肪進(jìn)行亞組分析AGA-SR：主要結(jié)果PN不影響死亡率和總的并發(fā)癥發(fā)生率PN增加感染并發(fā)癥發(fā)生率PN（無(wú)Glutamine）并不縮短住院時(shí)間亞組分析發(fā)現(xiàn)：不含脂肪乳的PN與總并發(fā)癥的升高有相關(guān)圍手術(shù)期患者合理應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持的循證決策患者入院?jiǎn)渭兲请娊赓|(zhì)輸液無(wú)風(fēng)險(xiǎn)制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃、評(píng)估、實(shí)施有風(fēng)險(xiǎn)NRS篩查有無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)？vandenBerghe報(bào)告：重癥患者強(qiáng)化術(shù)后血糖控制(在正常范圍),明顯降低感染并發(fā)

8、癥的發(fā)生率血糖↑白細(xì)胞功能↓感染↑國(guó)內(nèi)亦有研究同樣結(jié)果報(bào)告vandenBergheetal.NewEngJMed.2001梁存河,蔣朱明等.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志2001,9：147-150文利平.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào).2000，22:60朱明煒,韋軍民等.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005R.Phillip,etzal.SurvivingSepsisC