圍手術(shù)期營養(yǎng)支持

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1、外科圍手術(shù)期營養(yǎng)支持www.bjzxyy.com臨床藥學(xué)室外科手術(shù)患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的目的與意義圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良的患者（1）創(chuàng)傷愈合緩慢（2）免疫應(yīng)答能力受損（3）手術(shù)耐受能力下降（4）術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增高（5）住院時間長，花費多，死亡率亦高圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持（1）能改善病人的營養(yǎng)狀況（2）提高對手術(shù)的耐受能力（3）減少術(shù)后并發(fā)癥（4）提高康復(fù)率和縮短住院時間因此，對營養(yǎng)不良病人進行圍手術(shù)期營養(yǎng)支持是有必要的營養(yǎng)不良是影響外科手術(shù)患者結(jié)局的重要因素圍手術(shù)

2、期營養(yǎng)支持的目的臨床診療指南-腸內(nèi)腸外營養(yǎng)分冊（2008）—中華醫(yī)學(xué)會指南推薦對所有外科住院患者，采用NRS工具進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。（A）營養(yǎng)風(fēng)險篩查臨床診療指南-腸內(nèi)腸外營養(yǎng)分冊（2008）—中華醫(yī)學(xué)會J.KONDRUP,S.P.ALLISON,M.ELIA,ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002[J]ClinicalNutrition(2003)22(4):415–421基于對128個RCT臨床研究報告的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)：NRS2002≥3分的患者，給予營養(yǎng)支持，良性臨床結(jié)局的比例較高圍手術(shù)期

3、無營養(yǎng)風(fēng)險患者的支持治療臨床診療指南-腸內(nèi)腸外營養(yǎng)分冊（2008）—中華醫(yī)學(xué)會圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥有營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，大手術(shù)前應(yīng)給予10～14天營養(yǎng)支持；預(yù)計圍手術(shù)期禁食時間大于7天，應(yīng)給予營養(yǎng)支持；預(yù)計10天以上經(jīng)口攝入無法達到推薦攝入量的60%以上者，應(yīng)該給予營養(yǎng)支持。臨床診療指南-腸內(nèi)腸外營養(yǎng)分冊（2008）—中華醫(yī)學(xué)會圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的原則胃腸功能存在，應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)；胃腸功能部分受損，可選擇特殊的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（氨基酸型、短肽型制劑）；由腸內(nèi)途徑無法滿足能量得需要（＜60%的熱量需要）時，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)；若

4、患者存在腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥，應(yīng)選擇腸外營養(yǎng)支持；腸外營養(yǎng)支持時，周圍靜脈優(yōu)于中心靜脈；預(yù)計需要營養(yǎng)支持的時間較長時，應(yīng)盡可能選擇腸內(nèi)營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)更加符合生理，刺激消化道激素等分泌，促進胃腸蠕動與膽囊收縮，恢復(fù)胃腸道功能；有利于維持腸道黏膜細胞結(jié)構(gòu)與功能完整性，減少內(nèi)毒素釋放與細菌易位；降低腸源性高代謝反應(yīng)，并發(fā)癥少且價格低廉；圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)癥對于有外科營養(yǎng)支持指征的患者，只要患者存在部分胃腸道消化吸收功能，也應(yīng)當(dāng)盡可能首先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)支持。禁忌證腸梗阻，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，腸缺血。臨床診療指南-腸內(nèi)腸外營養(yǎng)分冊（

5、2008）—中華醫(yī)學(xué)會圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)綜合考慮患者代謝特點與個體耐受性；患者誤吸的風(fēng)險；預(yù)期的喂養(yǎng)時間；胃腸吻合口的情況；腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑首選經(jīng)口途徑，不能經(jīng)口時根據(jù)患者情況選擇合適的管飼喂養(yǎng)；短期途徑：鼻胃管，經(jīng)鼻十二指腸途徑，經(jīng)鼻空腸途徑長期途徑：胃、食管造口術(shù)，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃、空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)配方的種類整蛋白型、氨基酸型（短肽型）、疾病適用型圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥臨床診療指南-腸內(nèi)腸外營養(yǎng)分冊（2008）—中華醫(yī)學(xué)會圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持確定營養(yǎng)物質(zhì)的需要量是營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)熱量需要

6、量的測算（總能量需要=BEE×AF×SF）基礎(chǔ)熱量消耗（BEE）：推薦使用Harris-Benedict公式活動因素（AF）：鎮(zhèn)靜，機械通氣：0.8～1.0臥床：1～1.2非臥床，不活動：1.2正常活動：1.3應(yīng)激因素（SF）：一般手術(shù)、無并發(fā)癥：1.0～1.1大手術(shù)、中等創(chuàng)傷、腹膜炎：1.2～1.3嚴重創(chuàng)傷、燒傷、MODS、ARDS：1.3～1.8圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持熱量需要量的估算：根據(jù)手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)和患者分解代謝的嚴重程度估算大多數(shù)患者熱卡需要量為：20～30kcal/(kg·d)臨床腸內(nèi)腸外營養(yǎng)操作指南—中華醫(yī)學(xué)會（20

7、06）熱量供給腸外營養(yǎng)支持強調(diào)雙能量來源，即熱量必須由糖和脂肪一起提供。糖類腸外營養(yǎng)時，糖類提供50%～70%的非蛋白熱量；不推薦使用果糖代替葡萄糖作為腸外營養(yǎng)時碳水化合物的供給（配伍）脂肪乳脂肪乳應(yīng)提供非蛋白熱量的30%～50%，推薦1.0～1.5g/(kg·d)；對無脂代謝障礙的COPD、創(chuàng)傷及危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分普通長鏈脂肪乳。魚油脂肪乳有益于減少腹部大手術(shù)后患者的感染性并發(fā)癥。圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持氨基酸的需要量與供給氨基酸不是主要的供能物質(zhì)，而是人體合成

8、蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的重要底物。成人氨基酸的供給量一般為0.8～1.2g/(kg·d)，但個體差異大，有些患者可達到2g/(kg·d)；一般控制熱氮比為120～150:1，嚴重應(yīng)激狀態(tài)、高蛋白質(zhì)需要（肝腎功能正常），可達到100: