急性胸痛腹痛鑒別診斷與急診診療思維ppt課件

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1、xx急性胸痛、腹痛鑒別診斷與急診診療思維1診斷思維模式橫向思維鑒別診斷的思維模式縱向思維明確診斷的思維模式逆向思維排除診斷的思維模式2橫向思維胸痛：心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸、心絞痛、心包炎、肺癌、食管癌、食管裂孔疝、帶狀皰疹、等等。胸痛+胸悶：心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層、氣胸、心絞痛、肺癌等。（初步排除食管癌、食管裂孔疝、帶狀皰疹）胸痛+胸悶+咯血：肺栓塞、肺癌等。（初步排除心肌梗死、主動脈夾層、心絞痛、氣胸、心包炎）胸痛+胸悶+咯血+下肢靜脈曲張：肺栓塞縱向思維3胸痛發(fā)病原因：1.炎癥：皮炎、非化膿性肋軟骨炎、帶狀皰疹、肌炎、流行性肌痛、胸膜炎、心包炎、縱隔炎

2、、食管炎等2.內(nèi)臟缺血：心絞痛、急性心肌梗死、心肌病、肺栓塞3.腫瘤：肺癌、縱隔腫瘤、骨髓瘤、白血病等壓迫或浸潤。4.其他原因：自發(fā)性氣胸、胸主動脈瘤、夾層動脈瘤、過度換氣綜合征、外傷等。5.心臟神經(jīng)官能癥4胸痛部位：1.胸壁皮膚炎癥：罹患處皮膚紅、腫、熱、痛等。2.帶狀皰疹：呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線，有明顯的痛感。3.流行性肌痛：胸腹部肌肉劇烈疼痛，可向肩部、頸部放射。4.非化膿性肋軟骨炎：多侵犯第1、2肋軟骨，患部隆起、疼痛劇烈，但皮膚多無紅腫。5.心絞痛與急性心肌梗死：常位于胸骨后或心前區(qū)。6.食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤：位于胸骨后。7.自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、

3、肺栓塞：患側(cè)劇烈胸痛。5胸痛性質(zhì)：1.刺痛/灼痛：肋間神經(jīng)痛，食管炎、隔疝2.酸痛：肌痛、骨痛3.壓迫/壓榨樣/悶脹痛：心絞痛、心肌梗死4.錐痛：主動脈瘤侵蝕胸壁5.悶痛：肺癌、縱隔腫瘤6.撕裂樣劇痛：主動脈夾層7.刀割樣銳痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞6胸痛影響因素：1.心絞痛：用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含化硝酸甘油迅速緩解2.心肌梗死：持續(xù)進(jìn)行性劇痛，含化硝酸甘油不緩解3.心臟神經(jīng)官能癥：胸痛因運(yùn)動反而好轉(zhuǎn)4.胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎：胸痛因咳嗽或深呼吸而加劇5.過度換氣綜合癥：用紙袋會吸呼氣后胸痛緩解6.食管痙攣：進(jìn)冷液體誘發(fā)或自發(fā)7胸痛---急性冠脈綜合征不穩(wěn)定心絞痛

4、典型癥狀為胸骨后壓榨性悶痛，伴窒息感或緊縮感或頻死感，疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射，持續(xù)時間大多在數(shù)分鐘，伴有冷汗或恐懼感。舌下含化硝酸甘油可迅速緩解。老年、女性、糖尿病患者可僅有心前區(qū)、后背部悶痛不適。發(fā)作時心電圖表現(xiàn)為ST段下移，可有一過性心律失常。心肌生化標(biāo)記物陰性或不超過正常值2倍。急性心肌梗死疼痛部位多在心前區(qū)與胸骨后，也可位于上腹部及背部，疼痛性質(zhì)為悶痛、壓榨樣痛、刺痛或絞痛及刀割樣痛，持續(xù)時間多在30min以上，可達(dá)數(shù)小時?？赏瑫r伴血壓下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等。心電圖有動態(tài)演變過程，心肌生化標(biāo)記物陽性。8胸痛---急性主動脈夾層急性

5、主動脈夾層(acuteaorticdissection,AAD)發(fā)病急驟，在心前區(qū)或胸骨后突然出現(xiàn)的劇烈燒灼樣或撕裂樣痛，可放射至頭、頸、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，硝酸甘油不緩解?；颊叽蠖嘤懈哐獕夯騽用}硬化病史，且血壓長期控制不達(dá)標(biāo)。心電圖無動態(tài)演變，X線見主動脈陰影增寬，主動脈強(qiáng)化CT可明確診斷。9胸痛---急性肺動脈栓塞突然發(fā)生胸痛、呼吸困難、發(fā)紺，甚至出現(xiàn)休克癥狀，偶伴發(fā)熱、咳嗽、咯血?？捎行啬つΣ烈艏皾裥詥?。多有外傷、臥床、近期手術(shù)史。心電圖呈SⅠQⅢTⅢ圖形，電軸右偏，可見肺型P波及右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。X線楔狀陰影。動脈血氣示低氧血癥和低碳酸血癥

6、，D-Dimer大于500μg/L。多排強(qiáng)化CT可確診。10胸痛---急性心包炎該病引起的胸痛較劇烈，多位于心前區(qū)，呈持續(xù)性痛，在體位改變、深呼吸或咳嗽時加重，前傾位時可減輕或緩解。常伴發(fā)熱。心包摩擦音是心包炎的重要體征。心電圖呈廣泛的ST段弓背向下抬高，心肌生化標(biāo)記物正常，X線及心臟彩超可見積液。11胸痛---自發(fā)性氣胸患者突感胸痛呼吸困難，深呼吸時胸痛加重。張力性氣胸可有循環(huán)衰竭甚至昏迷。查體患側(cè)胸部飽滿，氣管向健側(cè)移位，呼吸音減弱或消失。X線可見患側(cè)透光度增高，無肺紋理可見，肺壓縮。12胸痛---肥厚型心肌病主要癥狀為勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥，聽診有心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨

7、左緣中下段噴射性收縮期雜音。心電圖在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深而窄的Q波，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波直立。超聲心動圖可確診。13胸痛---主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全可出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀，聽診有主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的特征性雜音，心電圖表現(xiàn)為左室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變。可有心房顫動或室性心律失常。超聲心動圖為確定主動脈瓣病變的重要方法。14胸痛---膽石癥并急性膽囊炎疼痛常為上腹及右胸下部，并向肩、背部放射，可伴寒戰(zhàn)、高熱、惡心及嘔吐，B超及CT檢查有助診斷。也可出現(xiàn)類似心絞痛發(fā)作所謂