下肢靜脈血栓ch資料課件

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1、下肢靜脈血栓的診療與護理深靜脈血栓DVT是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。血栓形成大都發(fā)生于制動狀態(tài)（尤其是骨科大手術(shù)）。病因1853年Virchow提出深靜脈血栓形成DVT的三大因素（一）血流滯緩（二）靜脈壁損傷（三）血液高淩凝狀態(tài)血流滯緩1985年Kakkar指出血流滯緩可能是造成血栓形成的重要因素。他的研究發(fā)現(xiàn)，靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚，并由于細胞的破壞而釋放血清素和組織胺，這些物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成。由于手術(shù)和重病的臥床，長時間行走或長時間乘車船旅行、產(chǎn)程過長都可使血流滯緩，極易引起下肢DVT。靜脈壁

2、損傷在生理條件下，靜脈內(nèi)皮細胞層提供最佳抗血栓表面。在內(nèi)皮細胞的覆蓋物中，含有大量的肝素，因此它具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附。內(nèi)皮細胞表面還含有一種具有強烈抗凝作用的蛋白質(zhì)C的存在。靜脈內(nèi)皮中還存在一種核苷酸外酶，它能迅速降解腺嘌呤核苷酸成腺苷從而抑制血小板凝集，內(nèi)皮細胞本身也能合成一些抗凝物質(zhì)如前列腺素等，而前列腺素具有強烈的抗血小板聚集和擴張血管的作用。血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)的發(fā)生包括先天性和后天性兩種，過去一百多年來，人們的研究重點主要是后天性因素。幾十年來，先天性凝血疾病的發(fā)生已逐漸被人們所認識。后天性高凝狀態(tài)1.組織和細胞的損傷

3、—見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等。2.藥物所致—見于長期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用。3.疾病所致—見于紅細胞增多癥、白血病、糖尿病等先天性高凝狀態(tài)血栓抑制劑的缺乏血纖維蛋白原異常纖維蛋白溶解異常DVT的臨床表現(xiàn)和分型1周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征(+),即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。2中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。3混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難

4、。4股青型：當(dāng)血栓繼續(xù)滋長、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動脈強烈痙攣時，即形成股青腫。表現(xiàn)為患肢劇烈疼痛、明顯腫脹，皮膚紫紺，足部動脈搏動消失，全身中毒表現(xiàn)明顯，體溫多超過39℃，常出現(xiàn)肢體壞疽。檢查和診斷臨床醫(yī)生根據(jù)DVT的臨床表現(xiàn)均可作出初步診斷，但要確診該病和了解病變范圍和程度還需要依靠下列檢查方法。1靜脈造影：在診斷下肢急性DVT準確性最高，但卻是一種創(chuàng)傷性檢查，有一定的并發(fā)癥。有研究表明會導(dǎo)致血栓形成或誘發(fā)深靜脈血栓形成。2血管彩色多普勒：是一種無創(chuàng)性檢查方法可了解深靜脈血栓形成的范圍和程度，又可以測定深靜脈系統(tǒng)血流

5、速度的變化。目前是深靜脈血栓主要的檢查方法。治療抗凝治療溶栓治療手術(shù)治療介入放射治療抗凝治療普通肝素(UFH)：低分子肝素(LMWH)華法令(Warfrin)普通肝素是一種多糖鏈混合物，通過激活抗血凝酶Ⅲ而發(fā)揮抗凝作用。半衰期較短，約1小時用藥過量可致自發(fā)性出血，表現(xiàn)為黏膜出血（血尿、消化道出血）、關(guān)節(jié)積血和傷口出血等。故用藥期間要監(jiān)測出、凝血時間（BT、CT)或部分凝血酶時間（PTT)，若CT＞30分鐘PPT＞100秒均表明用藥過量。普通肝素的用法5%G.S500ml+肝素10，000IU靜滴維持24小時N.S100ml+肝素5,000IU靜滴，1

6、小時滴完，每天2次。使用肝素是維持凝血時間在正常值的2倍左右持續(xù)用藥7—10天。低分子肝素(LMWH)能特異性的與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，不受血漿蛋白的影響。低劑量的低分子肝素能發(fā)揮出色的抗凝活性。半衰期較長，為UFH的2—4倍。皮下注射，可根據(jù)體重調(diào)節(jié)劑量，安全性高，即使在門診也安全。出血危險性小。低分子肝素的用法每10公斤體重予0.1ml腹壁皮下注射。持續(xù)用藥7—10天。華法令（Warfrin)1為香豆素類口服抗凝藥2其抗凝活性通過阻斷維生素K環(huán)氧化物轉(zhuǎn)變，從而抑制血液凝固。華法令的用法華法令口服后12—24小時出現(xiàn)抗凝血作用，其半衰期長，約40—50小時

7、，因此若由肝素改口服華法令時，必須在停用肝素前24小時給予，以保持抗凝的連續(xù)性。開始時可予3mg,每天2次。2天后根據(jù)凝血酶原時間(PT)，或凝血酶原活性來確定維持量。一般應(yīng)使PT保持在25—30秒左右，凝血酶原活性應(yīng)為正常值的25—40%。對于急性下肢DVT，口服抗凝藥應(yīng)維持3—6個月，以防止復(fù)發(fā)。華法令用藥過量的處理用藥過量可發(fā)生出血副反應(yīng)，常見的有：牙齦出血、皮膚瘀斑、血尿、子宮出血、便血、傷口及潰瘍處出血。若出血或PT超過正常值的2.5倍，凝血酶原活性降至正常值的15%以下，應(yīng)立即停藥。嚴重者可以給予VitK對癥處理。溶栓治療目前的溶栓治療是將

8、抗血小板藥物與溶栓藥物聯(lián)合使用，以加快深靜脈血栓的溶解。臨床應(yīng)用最多最廣泛的是尿激酶(UK)。