小兒病毒心肌炎的診治課件_1

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1、小兒病毒性心肌炎-暴發(fā)性心肌炎的診治忽必烈病毒性心肌炎(viralmoycarditis，VMC)由各種病毒感染引起的急、慢性心肌的炎性反應(yīng)，同時(shí)也可出現(xiàn)心內(nèi)膜、心包及其他臟器炎性變。是兒科一種較常見的心血管疾病，近幾年來其發(fā)病率有上升趨勢(shì)。炎癥累及心肌組織的廣泛性及嚴(yán)重程度不同，臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異較大，少數(shù)危重病例，起病急驟呈暴發(fā)性，病死率較高，已引起廣大兒科醫(yī)生的重視。小兒病毒性心肌炎（VMC）診斷標(biāo)準(zhǔn)一、臨床診斷依據(jù)（一）心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。（二）心臟擴(kuò)大（X線、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一)

2、。（三）心電圖改變：以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上的主要導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5)的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、完全性右或左束支阻滯、成聯(lián)律、多形、多源、成對(duì)或并行性早搏、非房室結(jié)及房室折返引起異位性心動(dòng)過速、低電壓（新生兒除外）及異常Q波。（四）CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）陽(yáng)性。二、病原學(xué)診斷依據(jù)（一）確診指標(biāo):自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查,發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起。1.分離到病毒。2.用病毒核酸探針查到病毒核酸。3.

3、特異性病毒抗體陽(yáng)性。（二）參考依據(jù):有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起。1.自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒、且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。2.病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽(yáng)性。3.用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。三、確診依據(jù)（一）具備臨床診斷依據(jù)2項(xiàng)，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前1～3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者。（二）同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。（三）凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要

4、的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。（四）應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎中毒性心肌炎先天性心臟病結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害甲狀腺功能亢進(jìn)癥原發(fā)性心肌病原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥先天性房室傳導(dǎo)阻滯心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變。β-受體功能亢進(jìn)癥:學(xué)齡期及青春發(fā)育期兒童，女性多見具交感神經(jīng)興奮癥狀，多樣性，易變性ECG多為竇性心動(dòng)過速及ST—T改變Holter監(jiān)測(cè)，有明顯晝夜規(guī)律，白天活動(dòng)時(shí)ECG改變明顯，夜間入睡后減輕或消失心得安試驗(yàn)陽(yáng)性，心得安阻滯后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性除外其他器質(zhì)性心

5、臟病血管調(diào)節(jié)障礙性疾病兒童青春期前后常有心悸、乏力、頭暈、甚至?xí)炟?，體征心動(dòng)過速，經(jīng)檢查血管調(diào)節(jié)障礙性疾病，誤診為心肌炎。血管迷走性暈厥診斷要點(diǎn):1女孩多見；2立位或坐位起立時(shí)突發(fā)暈厥；3頭暈、面色蒼白、聽力及視力下降；4心率由快至慢、血壓下降；5直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性；6除外其他疾病。四、分期（一）急性期：新發(fā)病,癥狀及檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)明顯且多變，一般病程在半年以內(nèi)。（二）遷延期:臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程多在半年以上。（三）慢性期：進(jìn)行性心臟增大，反復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時(shí)輕時(shí)重，病程在1年以上。

6、臨床實(shí)踐中存在一些不足1、簡(jiǎn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)后，雖便于記憶和教學(xué)，但準(zhǔn)確性差，易造成漏診和誤診，尤其是有些輕癥或呈隱匿性經(jīng)過者；2、不區(qū)分主要指標(biāo)和次要指標(biāo)不甚妥當(dāng)，容易造成漏診；3、診斷標(biāo)準(zhǔn)偏嚴(yán)，如在主要指標(biāo)4條中必須具備2條才能診斷；4、取消“疑似VMC”診斷名稱，對(duì)基層醫(yī)生有困難，尤其對(duì)門診病例—心肌損害；5、目前臨床上較難處理的是門診和體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的頻發(fā)室性早搏患兒，不夠主要標(biāo)準(zhǔn)中的2條，診斷不能成立，但一時(shí)也難以排除，其中少數(shù)病例經(jīng)幾年隨診后有發(fā)展成心肌病者。病毒感染的普遍性,暴發(fā)型VMC的高致死性,惡性結(jié)果的

7、VMC早期缺乏明顯的癥狀和體征。寧肯過寬診斷,過重解釋病情。似是而非的癥狀,如嘆氣、胸悶,心肌酶輕度升高,或心電圖有非特異性改變的病例也被診斷為VMC。過重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍缺乏特異性的診斷指標(biāo)，主要靠臨床綜合分析，容易誤診或漏診。對(duì)本診斷標(biāo)準(zhǔn)不能機(jī)械搬用，只有對(duì)臨床資料進(jìn)行全面分析才能作出正確診斷。VMC的發(fā)病機(jī)制目前仍不十分清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為除急性期病毒對(duì)心肌細(xì)胞的直接損傷外，免疫損傷作用是VMC發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。適當(dāng)?shù)拿庖叻磻?yīng)可有效清除病毒，但持續(xù)過度的活化卻可引起慢性炎性反應(yīng)導(dǎo)致心

8、肌的重構(gòu)，引起收縮功能受損，最終可產(chǎn)生擴(kuò)張型心肌病。有報(bào)道腸道病毒出現(xiàn)在從急性期、恢復(fù)期心肌炎到心肌病終末期的心肌組織中，并提示病毒持續(xù)感染期間有蛋白的翻譯。建議未來對(duì)心肌炎的診斷除需依照病史及體征、心電圖改變外，還應(yīng)該包括病原學(xué)、心肌損傷標(biāo)志物和免疫炎癥的嚴(yán)重分級(jí)及心肌纖維化程度等幾個(gè)方面共同診斷病毒性心肌炎。根據(jù)組織活檢、免疫組化、病毒PCR結(jié)果選擇治療兒童病毒性心