病毒性心肌炎診治進(jìn)展課件_1

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1、小兒病毒性心肌炎診治進(jìn)展北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院兒童重病中心許煊1.了解病毒性心肌炎的概念。2.熟悉病毒性心肌炎的病因、發(fā)病機(jī)理。3.掌握病毒性心肌炎的診斷要點(diǎn)。病毒性心肌炎[目的]病毒性心肌炎[本章節(jié)重點(diǎn)與難點(diǎn)]重點(diǎn)：病毒性心肌炎的病因、發(fā)病機(jī)理及診斷依據(jù)。難點(diǎn)：病毒性心肌炎的心電圖改變。病毒性心肌炎一、概念：病毒性心肌炎（viralmyocarditisVMC）是病毒侵犯心臟引起心肌急性或慢性炎性變，造成心肌細(xì)胞變性壞死和間質(zhì)炎性改變，可伴有心包炎或心內(nèi)膜炎癥表現(xiàn)。少數(shù)患兒可發(fā)生心衰，心源性休克，甚至猝死。病毒性心肌炎正常心肌細(xì)胞x400病毒性心肌炎x4

2、0心肌間內(nèi)彌漫性淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤(rùn)，大部分心肌已斷裂壞死消失。二、病因:目前已證實(shí)能引起心肌炎的病毒有多種，其中以微小核糖核酸病毒對(duì)心肌有親嗜性，特別是柯薩奇B組病毒是人類最常見(jiàn)和最重要的病原，國(guó)內(nèi)外近年調(diào)查認(rèn)為柯薩奇B3病毒引起的心肌炎最多見(jiàn)。病毒性心肌炎病毒性心肌炎柯薩奇病毒病毒在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)呈晶格狀排列三、發(fā)病機(jī)理:1.病毒侵犯心肌病毒性心肌炎病毒性心肌炎三、發(fā)病機(jī)理2.細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞致?lián)p心肌細(xì)胞病毒性心肌炎三、發(fā)病機(jī)理3.自身免疫對(duì)肌細(xì)胞的損傷:在VMC患兒的血清中檢測(cè)到一類對(duì)心臟有反應(yīng)的抗體，稱心臟反應(yīng)性抗體（HRB）。4.脂質(zhì)過(guò)氧化物對(duì)心肌細(xì)胞的損傷

3、：在觀察CVB3小鼠感染模型發(fā)現(xiàn)病毒感染小鼠心肌細(xì)胞溶解過(guò)程中細(xì)胞內(nèi)外的LPO的均明顯增多，加入VitC清除LPO后，心肌細(xì)胞死亡百分比明顯下降，說(shuō)明LPO在心肌損傷中所起的作用。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。（二）心臟擴(kuò)大（X線、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一）。病毒性心肌炎病毒性心肌炎心臟擴(kuò)大治療后病毒性心肌炎心腔擴(kuò)大四、診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）心電圖改變:病毒性心肌炎病毒性心肌炎正常心電圖四、診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）心電圖改變:1.以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化。病毒性心肌炎2.竇房傳導(dǎo)阻滯、房

4、室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支阻滯。病毒性心肌炎四、診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）心電圖改變:3.成聯(lián)律、多形、多源、成對(duì)或并行性早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過(guò)速，低電壓（新生兒除外）及異常Q波。病毒性心肌炎四、診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）心電圖改變:病毒性心肌炎早搏病毒性心肌炎低電壓病毒性心肌炎異常Q波（四）CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）陽(yáng)性。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)病毒性心肌炎診斷指標(biāo)的研究進(jìn)展由于VMC除心肌活檢外,缺少特異診斷指標(biāo),因此臨床診斷很困難,并且隨著新檢查技術(shù)和指標(biāo)的出現(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累,診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷修訂。各國(guó)VMC診斷標(biāo)準(zhǔn)都不相同,國(guó)內(nèi)內(nèi)科與兒科診斷標(biāo)準(zhǔn)也

5、有很大差別?，F(xiàn)介紹近年來(lái)對(duì)診斷指標(biāo)的研究進(jìn)展。診斷指標(biāo)的研究進(jìn)展生化指標(biāo)肌鈣蛋白(CTNI或T)心肌損傷時(shí)CTNI或CTNT,磷酸肌酶心肌同工酶(CKMB)升高,肌鈣蛋白及CKMB升高對(duì)VMC診斷有重要價(jià)值,但缺少特異性。2005年Soongswang報(bào)告認(rèn)為CTNT對(duì)心肌損害的診斷有很高的特異性與敏感性。30例CTNT增高病例,心內(nèi)膜心肌活檢(EMB)27例確診為VMC,并提出CTNT診斷VMC的閾值為0.05ng/mL,敏感性為71%,特異性為86%[SoongswangJ,amarkerinthediagnosisofacutemyocarditisinch

6、ildren[J].PediatrCardiol,2005,26(1):45-49.]。診斷指標(biāo)的研究進(jìn)展高敏丙種反應(yīng)蛋白(hsCRP)　2000年Kameko等報(bào)道在VMC患兒中CRP增高,且有助于判斷預(yù)后。但在臨床實(shí)踐中VMC患兒CRP升高的不足5%,診斷價(jià)值不大。2007年梁芳芳報(bào)告114例VMC患兒檢查CKMB、CTNT、hsCRP其診斷VMC敏感度為CTNT(81.3%)、CKMB(71.2%)、hsCRP(43.6%),特異性為hsCRP(81.8%)、CT2NT(50.9%)、CKMB(43.6%),3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢查的特異度為85.5%.診斷指標(biāo)的研

7、究進(jìn)展多肽代替CVB以檢測(cè)患者病毒抗體　近年來(lái)用多肽以代替CVB抗原,以測(cè)CVBIgM抗體取得成功。這樣既避免應(yīng)用活病毒,又可早期特異性作出病原學(xué)診斷[陳瑞珍.病毒性心肌炎診斷和治療進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2006,9(18):1484-1487]診斷指標(biāo)的研究進(jìn)展器械檢查　超聲心動(dòng)圖是診斷VMC重要指標(biāo),節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙最為常見(jiàn),部分患兒有心臟擴(kuò)大,心功能降低。2003年沙紅等[沙紅.背向散射積分在小兒急性病毒性心肌炎診斷的中價(jià)值[J].中華兒科雜志,2003,41(3):228-229.]報(bào)告30例VMC病例用超聲心動(dòng)圖背向散射積分檢查,發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常的節(jié)段

8、組織聲學(xué)密