普胸外科診治進(jìn)展課件_1

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1、普胸外科診治新進(jìn)展徐州市中心醫(yī)院胸外科張輝目錄連枷胸1縱隔腫瘤2支氣管肺癌3食管癌4連枷胸概念多根多處肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化,出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng),即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷,呼氣時(shí)外突。后果造成縱隔撲動(dòng),影響肺通氣,發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭解剖基礎(chǔ)1～3肋骨粗短,有鎖骨和肩胛骨保護(hù),不易骨折4～7肋骨長(zhǎng)而薄,易折斷8～10肋骨前端肋軟骨形成肋弓與胸骨相連,不易折斷11,12肋骨前端游離,彈性較大,不易折斷臨床特征根據(jù)病史、查體及結(jié)合超聲檢查、X線、CT等輔助檢查，可發(fā)現(xiàn)多根多處肋骨骨折，即可診斷為連枷胸。特別是多層螺旋CT，其三維成像功能明顯地提

2、高了對(duì)胸廓骨骼損傷的陽(yáng)性診斷率。傷員常有劇烈胸痛、呼吸窘迫、發(fā)紺、胸壁塌陷及反常呼吸運(yùn)動(dòng)等臨床表現(xiàn)，容易發(fā)展為低氧血癥及急性呼吸窘迫綜合癥，部分危重傷員常易并發(fā)休克。連枷胸是否發(fā)生嚴(yán)重的呼吸困難，常取決于連枷胸的反常呼吸范圍、類型和有無(wú)肺挫傷及其嚴(yán)重程度。臨床分型為：側(cè)胸壁型，前胸壁型，后胸壁型。治療策略合理鎮(zhèn)痛、止血、給氧、祛痰、減輕肺水腫、預(yù)防肺部及胸腔感染、激素、抗休克、機(jī)械通氣、重建胸膜腔及胸壁完整性等的綜合治療措施是現(xiàn)代治療理念。固定方法非手術(shù)固定法?（1）胸壁加壓包扎、砂袋壓迫法：此種方法已經(jīng)趨于淘汰。（2）巾鉗重力牽引外固定法：個(gè)別患者

3、不易接受是其缺點(diǎn)。（3）胸壁支架外固定法：如Judet架、有機(jī)玻璃等。手術(shù)內(nèi)固定術(shù)近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外提出了多種肋骨內(nèi)固定材料和方法。建議的手術(shù)內(nèi)固定連枷胸的指征主要包括：（1）藥物治療難于控制的呼吸衰竭；（2）大面積的前外側(cè)胸壁的連枷胸；（3）不能脫離人工呼吸機(jī)；（4）合并其他損傷需要接受剖胸手術(shù)治療者。外科手術(shù)進(jìn)展肋骨骨折內(nèi)固定：可吸收內(nèi)固定釘；肋骨環(huán)抱固定器。達(dá)到糾正連枷胸的目的。兩個(gè)進(jìn)展胸腔鏡應(yīng)用于胸部外傷的探查，微創(chuàng)、更快的恢復(fù)，減輕痛苦。二、縱隔腫瘤診治進(jìn)展縱隔的范圍：前面是胸骨。后面是脊柱。兩側(cè)是縱隔胸膜,使其和胸膜腔分開。上部與頸部相連。下

4、方延伸至隔肌。縱隔的分區(qū)縱隔腫瘤的臨床癥狀呼吸道癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀感染癥狀壓迫癥狀特殊癥狀縱隔腫瘤的輔助診斷X線CTMR縱隔鏡檢查支纖鏡或食管鏡頸或鎖骨上活檢手術(shù)方式新進(jìn)展傳統(tǒng)的手術(shù)方式：前外側(cè)前胸正中切口倒T型領(lǐng)式切口L型切口等新的手術(shù)方式：胸腔鏡手術(shù)、單孔胸腔鏡技術(shù)、劍突下小切口、人工氣胸等三、肺癌的診治進(jìn)展新分期新分期第八版肺癌TNM分期（2017年1月執(zhí)行）新策略新視角新術(shù)式單孔胸腔鏡技術(shù)此處添加視頻資料四、食管癌的診治進(jìn)展食管癌流行趨勢(shì)中國(guó)是食管癌發(fā)病大國(guó)，發(fā)病率居第五位，死亡率居第4位全球每年死于食管癌約30萬(wàn)人（中國(guó)占半數(shù)以上）特殊地理分

5、布發(fā)病模式，河南林縣等地區(qū)高發(fā)中國(guó)食管鱗癌仍占絕大多數(shù)，近年發(fā)病有所下降食管癌目前治療狀況初診時(shí)約有80%的患者已屬中、晚期，失去治愈機(jī)會(huì)目前食管癌的治療仍是外科為主的綜合治療手術(shù)切除后總5年生存約30%，I期食管癌5年生存率約70-90%食管癌的預(yù)后取決于就診時(shí)的TNM分期食管癌分期（UICC，1997）食管癌分期（UICC，1997）食管癌的術(shù)前分期手段CT----氣管旁及食管旁淋巴結(jié)準(zhǔn)確率較高EUS---目前明確T、N最佳方法MRI---適合于判斷上腔靜脈旁及主動(dòng)脈窗淋巴結(jié)（N分期）PET---對(duì)于M分期的價(jià)值微創(chuàng)外科—對(duì)于N、M分期的價(jià)值先進(jìn)

6、技術(shù)在外科治療中的應(yīng)用食管粘膜切除術(shù)VATS在食管癌外科治療中的應(yīng)用管狀胃技術(shù)的應(yīng)用一、食管粘膜切除術(shù)食管鏡下食管粘膜切除術(shù)(Endoscopicesophagealmucosectomy)食管鏡下食管粘膜癌組織燒灼破壞技術(shù)：氬離子束凝固術(shù)、光動(dòng)力學(xué)治療（Photodynamictherapy,PDT）、內(nèi)鏡激光治療、局部藥物注射等。食管粘膜切除術(shù)的適應(yīng)征病灶長(zhǎng)度小于3cm，寬度小于1/2食管周徑；食管粘膜上皮內(nèi)癌（m1癌），粘膜內(nèi)癌(mm癌)未侵及粘膜下層，不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者;食管上皮重度不典型增生及Barrett's食管粘膜高度腺上皮不典型增生。

7、食管粘膜切除術(shù)(EMR)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)，療效好，恢復(fù)快，費(fèi)用低，不影響患者的生活質(zhì)量。缺點(diǎn)：不能清掃淋巴結(jié)VATS在食管癌外科治療中的應(yīng)用胸腔鏡游離食管+腹正中開腹游離胃→食管胃頸部吻合術(shù)；胸腔鏡游離食管+腹腔鏡游離胃→食管胃頸部吻合術(shù)小切口輔助胸腔鏡下食管游離+開腹游離胃→食管胃頸部吻合術(shù)；胸腔鏡下游離食管+開腹游離胃→食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)手輔助胸腔鏡下游離食管+開腹游離胃→食管胃頸部吻合術(shù)。VATS治療食管癌的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：對(duì)胸壁損傷小、術(shù)后疼痛輕、對(duì)心肺功能影響小恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。淋巴結(jié)清除方面及手術(shù)后并發(fā)癥方面與常規(guī)手術(shù)相比較沒有明顯差別缺點(diǎn)：操作繁

8、瑣，需要經(jīng)驗(yàn)積累管狀胃技術(shù)的應(yīng)用用直線切割閉合器將胃裁成管狀胃（3-6cm）重建消化道優(yōu)點(diǎn)：更符合生理解剖的