普胸外科診治進展復(fù)習(xí)課程.ppt

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1、普胸外科診治進展連枷胸概念多根多處肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化,出現(xiàn)反常呼吸運動,即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷,呼氣時外突。后果造成縱隔撲動,影響肺通氣,發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭解剖基礎(chǔ)1～3肋骨粗短,有鎖骨和肩胛骨保護,不易骨折4～7肋骨長而薄,易折斷8～10肋骨前端肋軟骨形成肋弓與胸骨相連,不易折斷11,12肋骨前端游離,彈性較大,不易折斷臨床特征根據(jù)病史、查體及結(jié)合超聲檢查、X線、CT等輔助檢查，可發(fā)現(xiàn)多根多處肋骨骨折，即可診斷為連枷胸。特別是多層螺旋CT，其三維成像功能明顯地提高了對胸廓骨骼損傷的陽性診斷率。傷員常有劇烈胸痛、呼吸窘迫、發(fā)紺、胸壁塌陷及反常呼吸

2、運動等臨床表現(xiàn)，容易發(fā)展為低氧血癥及急性呼吸窘迫綜合癥，部分危重傷員常易并發(fā)休克。連枷胸是否發(fā)生嚴(yán)重的呼吸困難，常取決于連枷胸的反常呼吸范圍、類型和有無肺挫傷及其嚴(yán)重程度。臨床分型為：側(cè)胸壁型，前胸壁型，后胸壁型。治療策略合理鎮(zhèn)痛、止血、給氧、祛痰、減輕肺水腫、預(yù)防肺部及胸腔感染、激素、抗休克、機械通氣、重建胸膜腔及胸壁完整性等的綜合治療措施是現(xiàn)代治療理念。固定方法非手術(shù)固定法?（1）胸壁加壓包扎、砂袋壓迫法：此種方法已經(jīng)趨于淘汰。（2）巾鉗重力牽引外固定法：個別患者不易接受是其缺點。（3）胸壁支架外固定法：如Judet架、有機玻璃等。手術(shù)內(nèi)固定術(shù)近年來，國內(nèi)外提出

3、了多種肋骨內(nèi)固定材料和方法。建議的手術(shù)內(nèi)固定連枷胸的指征主要包括：（1）藥物治療難于控制的呼吸衰竭；（2）大面積的前外側(cè)胸壁的連枷胸；（3）不能脫離人工呼吸機；（4）合并其他損傷需要接受剖胸手術(shù)治療者。外科手術(shù)進展肋骨骨折內(nèi)固定：可吸收內(nèi)固定釘；肋骨環(huán)抱固定器。達到糾正連枷胸的目的。兩個進展胸腔鏡應(yīng)用于胸部外傷的探查，微創(chuàng)、更快的恢復(fù)，減輕痛苦。二、縱隔腫瘤診治進展縱隔的范圍：前面是胸骨。后面是脊柱。兩側(cè)是縱隔胸膜,使其和胸膜腔分開。上部與頸部相連。下方延伸至隔肌。縱隔的分區(qū)縱隔腫瘤的臨床癥狀呼吸道癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀感染癥狀壓迫癥狀特殊癥狀縱隔腫瘤的輔助診斷X線CTM

4、R縱隔鏡檢查支纖鏡或食管鏡頸或鎖骨上活檢手術(shù)方式新進展傳統(tǒng)的手術(shù)方式：前外側(cè)前胸正中切口倒T型領(lǐng)式切口L型切口等新的手術(shù)方式：胸腔鏡手術(shù)、單孔胸腔鏡技術(shù)、劍突下小切口、人工氣胸等三、肺癌的診治進展新分期新分期第八版肺癌TNM分期（2017年1月執(zhí)行）新策略新視角新術(shù)式單孔胸腔鏡技術(shù)此處添加視頻資料四、食管癌的診治進展食管癌流行趨勢中國是食管癌發(fā)病大國，發(fā)病率居第五位，死亡率居第4位全球每年死于食管癌約30萬人（中國占半數(shù)以上）特殊地理分布發(fā)病模式，河南林縣等地區(qū)高發(fā)中國食管鱗癌仍占絕大多數(shù)，近年發(fā)病有所下降食管癌目前治療狀況初診時約有80%的患者已屬中、晚期，失去治

5、愈機會目前食管癌的治療仍是外科為主的綜合治療手術(shù)切除后總5年生存約30%，I期食管癌5年生存率約70-90%食管癌的預(yù)后取決于就診時的TNM分期食管癌分期（UICC，1997）食管癌分期（UICC，1997）食管癌的術(shù)前分期手段CT----氣管旁及食管旁淋巴結(jié)準(zhǔn)確率較高EUS---目前明確T、N最佳方法MRI---適合于判斷上腔靜脈旁及主動脈窗淋巴結(jié)（N分期）PET---對于M分期的價值微創(chuàng)外科—對于N、M分期的價值先進技術(shù)在外科治療中的應(yīng)用食管粘膜切除術(shù)VATS在食管癌外科治療中的應(yīng)用管狀胃技術(shù)的應(yīng)用一、食管粘膜切除術(shù)食管鏡下食管粘膜切除術(shù)(Endoscopice

6、sophagealmucosectomy)食管鏡下食管粘膜癌組織燒灼破壞技術(shù)：氬離子束凝固術(shù)、光動力學(xué)治療（Photodynamictherapy,PDT）、內(nèi)鏡激光治療、局部藥物注射等。食管粘膜切除術(shù)的適應(yīng)征病灶長度小于3cm，寬度小于1/2食管周徑；食管粘膜上皮內(nèi)癌（m1癌），粘膜內(nèi)癌(mm癌)未侵及粘膜下層，不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者;食管上皮重度不典型增生及Barrett's食管粘膜高度腺上皮不典型增生。食管粘膜切除術(shù)(EMR)優(yōu)缺點優(yōu)點：微創(chuàng)，療效好，恢復(fù)快，費用低，不影響患者的生活質(zhì)量。缺點：不能清掃淋巴結(jié)VATS在食管癌外科治療中的應(yīng)用胸腔鏡游離食管+腹正中開

7、腹游離胃→食管胃頸部吻合術(shù)；胸腔鏡游離食管+腹腔鏡游離胃→食管胃頸部吻合術(shù)小切口輔助胸腔鏡下食管游離+開腹游離胃→食管胃頸部吻合術(shù)；胸腔鏡下游離食管+開腹游離胃→食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)手輔助胸腔鏡下游離食管+開腹游離胃→食管胃頸部吻合術(shù)。VATS治療食管癌的優(yōu)缺點優(yōu)點：對胸壁損傷小、術(shù)后疼痛輕、對心肺功能影響小恢復(fù)快等優(yōu)點。淋巴結(jié)清除方面及手術(shù)后并發(fā)癥方面與常規(guī)手術(shù)相比較沒有明顯差別缺點：操作繁瑣，需要經(jīng)驗積累管狀胃技術(shù)的應(yīng)用用直線切割閉合器將胃裁成管狀胃（3-6cm）重建消化道優(yōu)點：更符合生理解剖的要求可以提高癌腫切除率減少術(shù)后吻合口狹窄、胸胃綜合征及反流性食管炎等