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1、第二十八章抗心絞痛藥安徽醫(yī)科大學藥理學教研室冠狀動脈粥樣硬化性心臟病常見的癥狀，為冠狀動脈供血不足，造成心肌急劇、暫時缺血所致疼痛。分型：穩(wěn)定型心絞痛（勞累或情緒激動）不穩(wěn)定型心絞痛（不定時的頻繁發(fā)作）變異型心絞痛（冠狀動脈痙攣）心絞痛影響心肌供氧及耗氧的因素心肌供氧：冠脈血流量冠脈灌注壓側支循環(huán)心肌耗氧:心肌收縮力，心率心室壁張力(與室內壓和容積呈正比)通過藥物恢復心肌的供氧和需氧之間失衡增加氧供：舒張冠脈、促進側支循環(huán)、解除冠脈痙攣而增加血流量。降低氧需：減慢心率、減弱心肌收縮力、降低室壁肌
2、張力、擴張血管降低前、后負荷硝酸酯類硝酸甘油硝酸異山梨酯（消心痛）單硝酸異山梨酯硝酸甘油（多元酯）Nitroglycerin1.舒張血管，減少心肌耗氧量（↓氧需）容量血管>阻力血管擴張靜脈，減少回心血量↓LVEDP，減小LVEDV、降低心室壁肌張力較大劑量擴張小動脈，降低后負荷?！獪p輕心臟的前、后負荷，減少心肌耗氧量，↓氧需。藥理作用：2.舒張冠狀血管，增加缺血區(qū)血流量選擇性舒張較大的心外膜輸送血管，解除冠狀動脈痙攣，增加冠脈血流量促進側支循環(huán)開放，迫使血流從輸送血管經側支循環(huán)進入缺血區(qū)，改善
3、缺血區(qū)血流量硝酸甘油非缺血區(qū)缺血區(qū)心肌局部缺血時給硝酸甘油后非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管3.使冠脈血流重新分配，增加心內膜下缺血區(qū)血流量擴張靜脈，減少回心血量↓LVEDP，↓LVEDV，心室壁肌張力降低降低心室內壓對心內膜下層血管壓迫，使血流從心外膜流入心內膜下層，增加缺血區(qū)血流量。硝酸甘油冠脈+++正常區(qū)心外膜心內膜心內膜下血管叢小動脈心肌缺血時供血情況4.保護缺血的心肌細胞減輕缺血損傷。5.抑制血小板聚集藥理作用：作用機制NG在血管平滑肌及內皮細胞，經谷胱甘肽轉移酶催化產生NO，NO激活G
4、C，增加胞內cGMP含量，激活依cGMP的蛋白激酶，CGRP降低胞內Ca2+，肌球蛋白輕鏈去磷酸化，平滑肌松弛.KATP開放直接心臟保護作用擴張血管PGs降鈣素基因相關肽+++血管平滑肌舒縮的調節(jié)及硝酸酯類和鈣通道阻滯藥作用機制示意圖Ca2+Ca2+通道細胞內Ca2+鈣調蛋白Ca2+-鈣調蛋白復合物MLCKMLCK*++MLCMLC-PO4肌動蛋白平滑肌收縮-Ca2+通道阻滯藥ATPcAMPMLCK-(PO4)2硝酸酯類、亞硝酸酯類、血管內皮細胞NOβ2–R激動劑谷胱甘肽轉移酶++鳥苷酸環(huán)化酶鳥
5、苷酸環(huán)化酶*活化GTPcGMPGMPPDE細胞內Ca2+釋放、細胞外Ca2+內流細胞內Ca2+減少MLC血管平滑肌舒張++_+臨床應用各類心絞痛（穩(wěn)定型、變異型及不穩(wěn)定型心絞痛）急性心肌梗死，宜早、小量及短時靜脈注射。CHF，常與肼屈嗪合用不良反應1.血管舒張反應所繼發(fā)：搏動性頭痛，皮膚潮紅，體位性低血壓，暈厥，心率加快，顱內壓升高。劑量過大加重心絞痛癥狀。2.高鐵血紅蛋白癥或發(fā)紺3.耐受性——與SH消耗有關：間歇療法、不用藥的時間大于8小時補充含SH化合物，如N－乙酰半胱氨酸等β受體阻斷藥的抗
6、心絞痛作用1.降低心肌耗氧量：阻斷β-受體，使心率減慢及心肌收縮力減弱。2.改善缺血區(qū)的供血、供氧：HR減慢、舒張期延長，有利于冠脈灌注，血液從外膜流向內膜缺血區(qū)。降低耗氧，非缺血區(qū)血管阻力增加，血流流向缺血區(qū)增加供血。β受體阻斷藥的抗心絞痛作用3.改善心肌代謝：促進氧自血紅蛋白解離，增加組織供氧。改善缺血區(qū)對葡萄糖攝取，保護線粒體結構和功能，維持缺血區(qū)能量供應。4.抑制ADP及腎上腺素誘導的血小板聚集作用。β-受體阻斷藥的臨床應用穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛，對兼有高血壓與心律失常者更為適用。心肌梗
7、死，但不宜用于冠狀動脈痙攣有關的變異型心絞痛患者。普萘洛爾與硝酸酯類藥物合用，協(xié)同降低心肌氧耗量，抵消雙方的不良反應。注意事項普萘洛爾有效量個體差異較大，應從小量開始，逐漸增加劑量至有效量。久用停藥時，應逐漸減量，突然停藥加劇心絞痛發(fā)作，引起心肌梗死或突然死亡。禁用于變異性心絞痛。常用抗心絞痛藥比較硝酸酯類β受體阻斷藥鈣拮抗藥------------------------------------------------------------------------------血壓下降下降下降
8、心肌收縮力增加降低降低心率加快減慢減慢心臟體積縮小增大（±）心室內壓力降低增加降低心內膜下供血增加增加增加舒張期灌注時間縮短增加增加射血時間縮短延長(±)總血管阻力降低增加降低側支血流增加增加增加----------------------------------------------------------------------------------------------鈣拮抗藥的抗心絞痛作用1.降低心肌耗氧量：減慢心率，抑制心肌收縮力2.增加缺血區(qū)血流量：擴張冠脈、增加側支循環(huán)，解除
