醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)責(zé)任狀

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1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)責(zé)任狀（2018年）醫(yī)院：醫(yī)務(wù)科：科主任：護(hù)士長：科室：2018年3月1日-11-醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)責(zé)任狀一、科室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范1、制訂五年發(fā)展規(guī)劃；2、制定每年工作計(jì)劃；3、科主任標(biāo)準(zhǔn)；4、人員結(jié)構(gòu)、梯隊(duì)；5、建立科室專業(yè)團(tuán)隊(duì),學(xué)術(shù)傳承；6、制訂科室培訓(xùn)學(xué)習(xí)、進(jìn)修計(jì)劃；7、特色病癥管理（半年一次總結(jié)、分析、評價(jià)、優(yōu)化）；8、核心制度落實(shí)（八大本、交班值班表、危急值報(bào)告）；9、病歷書寫規(guī)范；10、醫(yī)療事故首診負(fù)責(zé)制；11、晨會(huì)抽檢500元∕次。二、醫(yī)療質(zhì)量管理1、建立管理體系；2、醫(yī)院引入積分制績效管理方案；3、落實(shí)病歷質(zhì)量

2、單項(xiàng)否決內(nèi)容；4、落實(shí)獎(jiǎng)罰措施。三、建立醫(yī)院科室間協(xié)調(diào)機(jī)制1、建立急診綠色通道；2、落實(shí)轉(zhuǎn)、接、交班制度；-11-3、醫(yī)院統(tǒng)一協(xié)調(diào)無縫交接；4、落實(shí)急診手術(shù)制度；5、落實(shí)急診取血制度和大量輸血審批制度。四、應(yīng)急預(yù)案根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件級別落實(shí)相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案措施（見附件三）五、特殊科室特殊崗位特殊管理1、急救中心：急診+院前急救；2、手術(shù)室；3、供應(yīng)室；4、ICU；5、輸血科（檢驗(yàn)科)。六、醫(yī)技科室醫(yī)療安全管理1、放射線危害告知、張貼警示標(biāo)志；2、危急值管理；3、應(yīng)急安全搶救措施；4、落實(shí)管理制度、提高報(bào)告正確準(zhǔn)確率；5、優(yōu)化服務(wù)流程；6、提高優(yōu)質(zhì)服務(wù)。七、醫(yī)

3、療安全管理1、防墜床、褥瘡；2、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)；3、查對制度；-11-4、輸血病人安全管理；5、醫(yī)療爭議處理措施及預(yù)案；6、醫(yī)療缺陷再手術(shù)病人管理；7、鼓勵(lì)不良事件上報(bào)制度。八、醫(yī)療審批制度1、院內(nèi)院外會(huì)診上報(bào)審批制度；2、離院會(huì)診上報(bào)審批制度；3、落實(shí)手術(shù)、麻醉醫(yī)生分級管理制度；4、重大手術(shù)上報(bào)審批制度。70歲以上病人、新項(xiàng)目、新技術(shù)、特殊疾病、特殊病人等九、醫(yī)療事故處罰措施醫(yī)院科室當(dāng)事醫(yī)師2018年50%30%20%十、院繼續(xù)教育1、每月醫(yī)院組織兩次以上學(xué)習(xí)活動(dòng)；2、每人必須參加每月不少于兩次。十一、醫(yī)保、新農(nóng)合工作1、落實(shí)醫(yī)保、新農(nóng)合的政策要求，簽訂責(zé)

4、任書；2、先診療后付費(fèi)全院達(dá)到50%；3、落實(shí)單病種路徑管理工作；4、每月抽查30%出院病歷，對違規(guī)事項(xiàng)進(jìn)行處罰；5、縣醫(yī)保、新農(nóng)合辦公室查出違規(guī)事項(xiàng)全額進(jìn)行處罰。-11-十二、病案質(zhì)量單項(xiàng)否決內(nèi)容1、首頁醫(yī)療信息未填寫；2、缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)生所書寫病歷無上級醫(yī)生審簽視無住院病歷；3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯(cuò)誤；4、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)或鑒別診斷和診療計(jì)劃；5、缺三級查房記錄；6、缺手術(shù)記錄（為丙級病歷）；7、缺術(shù)前討論（甲類、新開展、重大或致殘手術(shù)。病程中要有討論記錄）及科主任或授權(quán)的上

5、級醫(yī)師簽名確認(rèn)；8、危重病例24小時(shí)內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；9、疑難或診斷未確定的病例72小時(shí)內(nèi)科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；10、缺死亡病例討論；11、缺危重、死亡前的搶救記錄；12、缺術(shù)前第一手術(shù)者的搶救記錄；13、缺麻醉記錄單；14、產(chǎn)科無新生兒記錄；15、缺出院記錄或死亡記錄；16、規(guī)定傳染病漏報(bào)的（臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)無記錄）；17、字跡潦草（包括簽名）難以辨認(rèn)三處以上（為丙級）；18、不正確的涂改病歷（刀刮、粘貼等）；-11-19、缺有創(chuàng)檢查（治療）協(xié)議簽字書或缺患者（或近親屬）簽名；20、病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致原則性錯(cuò)誤；21、缺

6、住院期間對診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單；22、缺頁缺項(xiàng)致病歷不完整或記錄內(nèi)容前后矛盾；23、病歷中摹仿或代替他人簽字；24、低資歷的醫(yī)師、試用、實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員未按規(guī)定的內(nèi)容手寫病歷；25、缺手術(shù)協(xié)議簽字書或缺患者（近親屬）簽字；26、缺麻醉協(xié)議簽字或缺患者（近親屬）簽字；27、輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的協(xié)議簽字書。-11-附件一績效管理積分分值分配如下（年）考核指標(biāo)扣分加分總分1依法執(zhí)業(yè)102醫(yī)療核心制度203醫(yī)療質(zhì)量管理104患者安全管理105醫(yī)療投訴與糾紛106病歷質(zhì)量管理107病案管理108合理用藥109醫(yī)院感染與疾病控制管理10

7、10不良事件報(bào)告加分合計(jì)積分獎(jiǎng)罰制度每個(gè)年度的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理積分結(jié)果記入個(gè)人醫(yī)療檔案，與醫(yī)師定期考核、評先評優(yōu)、職稱評聘掛鉤。1一個(gè)年度內(nèi)總積分低于90分進(jìn)行誡勉談話2一個(gè)年度內(nèi)總積分低于85分分進(jìn)行警告并通報(bào)批評3一個(gè)年度內(nèi)總積分低于80分脫產(chǎn)到醫(yī)務(wù)部接受培訓(xùn)一個(gè)月4一個(gè)年度內(nèi)總積分低于70分脫產(chǎn)到醫(yī)務(wù)部接受培訓(xùn)二個(gè)月5一個(gè)年度內(nèi)總積分低于60分脫產(chǎn)到醫(yī)務(wù)部接受培訓(xùn)三個(gè)月凡是一個(gè)年度內(nèi)，以上9分扣分單項(xiàng)任意一個(gè)考核指標(biāo)扣分后得分為0分者，除進(jìn)行通報(bào)批評外，根據(jù)單項(xiàng)內(nèi)容停止相應(yīng)的醫(yī)療行為權(quán)限（如暫停處方權(quán)、暫停手術(shù)權(quán)限等），并由科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組

8、安排培訓(xùn)和考核，經(jīng)考核合格后，報(bào)積分管理辦公室審核，通過后方可恢復(fù)