醫(yī)院職能科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)

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1、醫(yī)院職能科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)第一部分：門(mén)診部質(zhì)量管理目標(biāo)一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)1.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。2.門(mén)診布局合理，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。3.有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度。4.依據(jù)工作量及需求，合理配置專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門(mén)診、專(zhuān)科門(mén)診、

2、專(zhuān)家門(mén)診職責(zé)，提高門(mén)診確診能力，保障門(mén)診診療質(zhì)量。5.規(guī)范門(mén)診醫(yī)療文書(shū)，有書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控措施。6.制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。7.開(kāi)展多種形式的門(mén)診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。8.嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。二、相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)1.普通門(mén)診具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。2.門(mén)診病歷合格率≥90％。3.門(mén)診處方合格率≥95％。214.掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘。第二部分：護(hù)理部質(zhì)量與安全管理目標(biāo)一、具體目標(biāo)（一）臨床護(hù)理質(zhì)量

3、1、建立院科二級(jí)護(hù)理質(zhì)量小組，職責(zé)分工明確。護(hù)理部每月組織全院護(hù)理質(zhì)量檢查?？剖颐吭麻_(kāi)展自查并有活動(dòng)記錄。2、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。3、危重病人合格率≥90%。4、每月護(hù)理質(zhì)控檢查綜合評(píng)分≥85分。5、病人對(duì)護(hù)理工作滿意度≥95%。6、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率≥90%。7、護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90%。（二）護(hù)理安全1、有護(hù)理不良事件上報(bào)制度，有原因分析，并落實(shí)整改措施。2、重癥監(jiān)護(hù)、手術(shù)病人、意識(shí)不清、急診搶救、輸血等病人建立腕帶制度，正確識(shí)別患者。3、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，洗手規(guī)范達(dá)標(biāo)率100%。214、嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品（毒

4、、麻、精、放射性）使用管理制度，高危藥品存放有明顯標(biāo)識(shí)。5、急救物品齊全，處于應(yīng)急備用狀態(tài)。每日有檢查記錄。6、建立患者意外事件、壓瘡、跌倒防范管理制度并實(shí)施到位。7、每月召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量安全會(huì)議，討論并有記錄。（三）培訓(xùn)學(xué)習(xí)1、一年內(nèi)選派護(hù)士長(zhǎng)外出接受管理培訓(xùn)，培訓(xùn)率≥50%。主管護(hù)師及以上人員繼教參與率≥90%。護(hù)士、護(hù)師參加學(xué)歷教育或規(guī)范化培訓(xùn)≥50%。2、核心護(hù)理制度、應(yīng)急預(yù)案每季度組織培訓(xùn)或演練，護(hù)理人員知曉率100%。3、護(hù)理部每季度組織三次護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，參與率≥95%。各護(hù)理單元每月組織疾病護(hù)理查房和業(yè)務(wù)學(xué)

5、習(xí)一次，參與率100%。4、每月組織操作培訓(xùn)和護(hù)理技能考核一次。5、護(hù)理部每年組織護(hù)士急救儀器使用培訓(xùn)四次。6、新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率達(dá)100%。7、在崗護(hù)理人員35歲以下（含35歲）理論考試每月1次，參與率≥95%，合格率≥85%；35歲以上每年理論考試2次，參與率≥95%，達(dá)標(biāo)率100%。21（四）護(hù)理服務(wù)1、開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)4個(gè)病區(qū)。2、各科患者健康宣教覆蓋率100%3、一年內(nèi)護(hù)理過(guò)失投訴≤1起，無(wú)護(hù)理服務(wù)態(tài)度投訴。二、考核標(biāo)準(zhǔn)1、《護(hù)理質(zhì)量管理檢查評(píng)分表》2、《分級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》3、《基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》4、《健康

6、教育專(zhuān)項(xiàng)檢查評(píng)分表》5、《急救藥品、物品及器材管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》第三部分：醫(yī)院感染管理科質(zhì)量與安全管理目標(biāo)一、具體目標(biāo)1、有醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組和管理方案，（各科主任為科室感染管理督導(dǎo)員）有工作計(jì)劃工作總結(jié)，預(yù)防措施有檢查記錄2、有相關(guān)的法律文件213、預(yù)防控制：有各項(xiàng)制度及相關(guān)管理制度4、有醫(yī)院感染突發(fā)事件的預(yù)案5、建立抗菌藥品臨床使用與管理制度為患者組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)文件，使醫(yī)務(wù)人員合理使用合理治療6、傳染病報(bào)告管理開(kāi)展傳染病知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，有培訓(xùn)資料定期考試，傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)率達(dá)100%，做到杜絕遲報(bào)、漏報(bào)，嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)

7、告時(shí)限。7、無(wú)菌操作消毒器材符合國(guó)家規(guī)定，有關(guān)科室空氣物體表面等監(jiān)測(cè)有感染病歷監(jiān)測(cè)診斷的報(bào)告制度，無(wú)漏報(bào)。8、醫(yī)療廢物管理有制度。9、院感染性疾病科有完善的管理制度，能適應(yīng)突發(fā)性傳染性疾病的預(yù)防、處理和治療。10、院感組織健全、有院感控制方案、管理制度和考評(píng)辦法，并定期通報(bào)。11、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染的控制與管理，建立三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，有方案、措施、目標(biāo)及活動(dòng)記錄。12、病區(qū)要建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定傳染病登記報(bào)告制度。加強(qiáng)對(duì)住院病人院內(nèi)感染的監(jiān)控，落實(shí)醫(yī)院有關(guān)合理使用抗生素管理辦法。二、相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)211、清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合

8、率≥97％。2、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。?3、I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物≤30％（使用≤24小時(shí)）。?4、住院患者抗菌藥物使用率≤60％。?5、門(mén)診患者抗菌藥物處方比例≤20％。?6、一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%。?7、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8％。?8、法定傳染病報(bào)告率100％。?9、手衛(wèi)生依從性、洗手方法