醫(yī)院手術科室醫(yī)療質量與安全管理.doc

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1、醫(yī)院手術科室醫(yī)療質量與安全管理相關目標及評價指標一、相關管理目標1.實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療方案。2.實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。3.加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意

2、外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷符合率。4.麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。5.加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。6.落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。7.規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。8.有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；監(jiān)測手術

3、后并發(fā)癥及感染例數(shù)，手術后感染病例按手術風險評估表的要求分類，嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。9.采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。10.實施“危急值”登記、報告、處理制度。11.實行單病種過程（核心）質量管理。二、相關評價指標1.入、出院診斷符合率≥95％。2.手術前后診斷符合率≥95％。3.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。4.CT檢查陽性率≥70％。5.MRI檢查陽性率≥70％。6.大型X光機檢查陽性率≥70％。7.急危重癥搶救成功率≥80％。8.治愈好轉率≥90％。9.清潔

4、手術切口甲級愈合率≥97％。10.清潔手術切口感染率≤1.5％。11.麻醉死亡率≤0.02％。12.尸檢率≥15％。13.醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％。14.醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率≥96％。15.院內急會診到位時間≤10分鐘。16.開展成分輸血比例≥95％。17.輸血適應癥合格率≥90％。18.平均住院日≤15天。19.擇期手術患者術前平均住院日≤3天。20.病床使用率85—93%。21.病床周轉次數(shù)≥19次／年。22.藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤40％。23.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓率100％，培訓合格率≥90％。24.已出

5、院患者對醫(yī)療服務滿意度≥90％。25.非計劃再次手術率<0.5%。26.“三基”培訓率、考試合格率100%。手術科室質量與安全重點監(jiān)控指標記錄表（臨床科室用）科室名稱：填報時間：年月日統(tǒng)計時間按月份計手術總例數(shù)重大手術例數(shù)死亡例數(shù)非計劃再次手術例數(shù)切口感染例數(shù)圍手術期抗菌藥物使用合格例數(shù)各種并發(fā)癥及例數(shù)（切口感染除外）2012.01備注：1、重點手術是指：冠狀動脈旁路移植術、經皮冠狀動脈治療（PCI）、腦血腫清除術、剖宮產術、髖關節(jié)置換術、心臟瓣膜置換術。2、圍手術期抗菌藥物使用合格標準：符合抗菌藥物臨床應用專項

6、整治活動控制指標。3、各種并發(fā)癥是指：術后肺栓塞、術后深靜脈血栓、術后敗血癥、術后出血或血腫、手術傷口裂開、術后呼吸衰竭、術后生理/代謝紊亂、術后猝死、麻醉并發(fā)癥。手術科室質量與安全重點監(jiān)控指標記錄表（醫(yī)務部用）統(tǒng)計時間：年月日——年月日科室名稱手術總例數(shù)重點手術例數(shù)死亡例數(shù)非計劃再次手術例數(shù)切口感染例數(shù)圍手術期抗菌藥物使用合格例數(shù)各種并發(fā)癥及例數(shù)（切口感染除外）心血管內科骨科一區(qū)骨科二區(qū)神經外科脊柱外科燒傷外科美容科泌外一區(qū)泌外二區(qū)胸心外科普腹外科肝膽外科婦科產科口腔科耳鼻喉科介入科合計備注：1、重點手術是指：

7、冠狀動脈旁路移植術、經皮冠狀動脈治療（PCI）、腦血腫清除術、剖宮產術、髖關節(jié)置換術、心臟瓣膜置換術。2、圍手術期抗菌藥物使用合格標準：符合抗菌藥物臨床應用專項整治活動控制指標。3、各種并發(fā)癥是指：術后肺栓塞、術后深靜脈血栓、術后敗血癥、術后出血或血腫、手術傷口裂開、術后呼吸衰竭、術后生理/代謝紊亂、術后猝死、麻醉并發(fā)癥。