醫(yī)院手術科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理.doc

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1、醫(yī)院手術科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理相關目標及評價指標一、相關管理目標1.實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調(diào)整診療方案。2.實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。3.加強圍手術期質(zhì)量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意

2、外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷符合率。4.麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。5.加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。6.落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。7.規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。8.有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；監(jiān)測手術

3、后并發(fā)癥及感染例數(shù)，手術后感染病例按手術風險評估表的要求分類，嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。9.采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。10.實施“危急值”登記、報告、處理制度。11.實行單病種過程（核心）質(zhì)量管理。二、相關評價指標1.入、出院診斷符合率≥95％。2.手術前后診斷符合率≥95％。3.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。4.CT檢查陽性率≥70％。5.MRI檢查陽性率≥70％。6.大型X光機檢查陽性率≥70％。7.急危重癥搶救成功率≥80％。8.治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。9.清潔

4、手術切口甲級愈合率≥97％。10.清潔手術切口感染率≤1.5％。11.麻醉死亡率≤0.02％。12.尸檢率≥15％。13.醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％。14.醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％。15.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘。16.開展成分輸血比例≥95％。17.輸血適應癥合格率≥90％。18.平均住院日≤15天。19.擇期手術患者術前平均住院日≤3天。20.病床使用率85—93%。21.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次／年。22.藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤40％。23.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓率100％，培訓合格率≥90％。24.已出

5、院患者對醫(yī)療服務滿意度≥90％。25.非計劃再次手術率<0.5%。26.“三基”培訓率、考試合格率100%。手術科室質(zhì)量與安全重點監(jiān)控指標記錄表（臨床科室用）科室名稱：填報時間：年月日統(tǒng)計時間按月份計手術總例數(shù)重大手術例數(shù)死亡例數(shù)非計劃再次手術例數(shù)切口感染例數(shù)圍手術期抗菌藥物使用合格例數(shù)各種并發(fā)癥及例數(shù)（切口感染除外）2012.01備注：1、重點手術是指：冠狀動脈旁路移植術、經(jīng)皮冠狀動脈治療（PCI）、腦血腫清除術、剖宮產(chǎn)術、髖關節(jié)置換術、心臟瓣膜置換術。2、圍手術期抗菌藥物使用合格標準：符合抗菌藥物臨床應用專項

6、整治活動控制指標。3、各種并發(fā)癥是指：術后肺栓塞、術后深靜脈血栓、術后敗血癥、術后出血或血腫、手術傷口裂開、術后呼吸衰竭、術后生理/代謝紊亂、術后猝死、麻醉并發(fā)癥。手術科室質(zhì)量與安全重點監(jiān)控指標記錄表（醫(yī)務部用）統(tǒng)計時間：年月日——年月日科室名稱手術總例數(shù)重點手術例數(shù)死亡例數(shù)非計劃再次手術例數(shù)切口感染例數(shù)圍手術期抗菌藥物使用合格例數(shù)各種并發(fā)癥及例數(shù)（切口感染除外）心血管內(nèi)科骨科一區(qū)骨科二區(qū)神經(jīng)外科脊柱外科燒傷外科美容科泌外一區(qū)泌外二區(qū)胸心外科普腹外科肝膽外科婦科產(chǎn)科口腔科耳鼻喉科介入科合計備注：1、重點手術是指：

7、冠狀動脈旁路移植術、經(jīng)皮冠狀動脈治療（PCI）、腦血腫清除術、剖宮產(chǎn)術、髖關節(jié)置換術、心臟瓣膜置換術。2、圍手術期抗菌藥物使用合格標準：符合抗菌藥物臨床應用專項整治活動控制指標。3、各種并發(fā)癥是指：術后肺栓塞、術后深靜脈血栓、術后敗血癥、術后出血或血腫、手術傷口裂開、術后呼吸衰竭、術后生理/代謝紊亂、術后猝死、麻醉并發(fā)癥。