資源描述：
《問診病史采集課件_1》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、問診、病史采集譚珊長沙醫(yī)學(xué)院問診（inguiry）一、定義：向患者及相關(guān)人員獲取病史資料。病史采集（Historytaking）二、問診的內(nèi)容及方法：1、一般項(xiàng)目：姓名年齡 性別婚否籍貫民族 職業(yè)入院日期 病史敘述者住址提醒：（1）婚否：根據(jù)不同年齡采用不 同問法 青年人：結(jié)婚沒有？ 中年人：什么時(shí)候結(jié)婚的？ （2）職業(yè)：應(yīng)問具體職業(yè)，排除 職業(yè)病2、主訴（Chiefcomplaint）：（1）出現(xiàn)到就診時(shí)間最明顯的體 征：心臟雜音，高血壓 （2）最主要的癥狀：氣促、咳嗽 浮腫注意：（1）1-2句
2、話扼要概括：活動后 氣促X年，加劇X月 （2）病人敘說醫(yī)師歸納（復(fù)雜的 病史） （3）時(shí)間應(yīng)與現(xiàn)病史一致3、現(xiàn)病史：病史中最主要的部分，起病后的全過程，發(fā)生、發(fā)展及演變。包括：（1）起病情況：急起：腦溢血，心絞痛，心梗， 胃穿孔緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤起病時(shí)間：急癥、危癥，精確到 分、小時(shí) 慢性病以年月，越具體越好（2）病因與誘因：①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，感染 ②誘因：氣候，環(huán)境，情緒 ③根據(jù)不同疾病判斷： 上感——肺炎屬病因； 心衰、慢性腎炎加重——誘因 大量飲酒、刺激食物——胃出 血穿孔
3、（3）主要癥狀的特點(diǎn)：①主要癥狀出現(xiàn)的部位： 心前區(qū)痛——心絞痛 右上腹痛——肝臟疾患 ②性質(zhì)：灼痛（胃炎）；脹痛 （肝）；隱痛（胃潰瘍）； 絞痛（心、腎結(jié)石） ③持續(xù)時(shí)間：心絞痛（陣發(fā)）持 續(xù)（肝炎，膿腫）④有無放射：膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢） ⑤程度：輕（胃炎），劇痛（腸 穿孔、膽結(jié)石） ⑥加重與緩解的因素：胃潰瘍病，寒冷，刺激食物加重，進(jìn)食緩解。（4）病情發(fā)展與演變：①主要癥狀的變化：減輕或加重 心前區(qū)疼痛，頻率增加，時(shí)間 延長 下肢浮腫全身浮腫，腹水 ②是否有新癥狀的出現(xiàn)： 慢性咳
4、嗽、氣促胸痛：氣促 浮腫少尿無尿：腎衰（5）伴隨癥狀：主要癥狀以外 癥狀的①用以鑒別診斷： 腰痛：伴尿頻、尿急尿路 感染 伴腹部放射痛，惡心、嘔吐： 尿路結(jié)石②判斷有無并發(fā)癥：慢性上腹痛黑便：潰瘍出血發(fā)熱、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜（6）診治經(jīng)過：發(fā)病到就診時(shí) 接受的診治①做何檢查，結(jié)果如何。 ②用何藥物，劑量，療程，效果。 ③僅供參考，不可照搬原診斷。（7）起病來的精神體力，飲食 睡眠。大小便情況 ①估計(jì)病情輕重：尿毒癥：納差，體力下降，睡眠倒置。 ②輔助治療的參考：重癥陪護(hù)， 采取何種飲食。4、既
5、往史：平素健康狀況：良好傳染病史預(yù)防接種史 過敏史無有 外傷史手術(shù)史注意：①過去患的疾病為本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風(fēng)心病，高血壓，腎炎②過去患的疾病為本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓③詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚。5、系統(tǒng)回顧（Systemsreview）：①包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌 尿、血液、內(nèi)分泌、運(yùn)動、神 經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 ②重新搜集可能遺漏的資料。 ③現(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標(biāo)記， 并記入現(xiàn)病史中。 ④以往出現(xiàn)的癥狀，記述時(shí)間、 經(jīng)過。6、個(gè)人史（Persona
6、lhistory）出生地，職業(yè)，冶游史，吸煙約年，平均支/日，戒煙年，嗜酒約年，平均ml/日，其它。 冶游史：不潔性交史。婦產(chǎn)科常規(guī)問，其他科視病情，F(xiàn)OU治療無效，尿感，尖銳濕疣。7、婚姻史：結(jié)婚年齡， 配偶健康狀況8、月經(jīng)及生育史：初潮，每次持續(xù)時(shí)間（天），末次月經(jīng)時(shí)間（絕經(jīng)年齡），經(jīng)量，痛經(jīng)，經(jīng)期，妊娠次，順產(chǎn)，胎，流產(chǎn)，胎，早產(chǎn)，胎，死產(chǎn)，胎，難產(chǎn)及病情。記錄格式：初潮年齡行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時(shí)間（Lmp）或絕經(jīng)年齡9、家族史（注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否
7、有同種類表現(xiàn)的疾病，忌問：有遺傳病嗎） 父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。四、問診的注意事項(xiàng)：1、態(tài)度和藹，儀表端莊，避免 審問式。2、避免暗示性提問，引導(dǎo)病人 進(jìn)入疾病。3、避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語，端坐呼吸， 持續(xù)性腹痛（病歷寫作用術(shù) 語）。4、根據(jù)病人不同文化程度，采 用問診語言。5、讓病人陳述，不隨意打斷， 但需引導(dǎo)。6、危重病人或問診過程中出現(xiàn) 危癥，先搶救。體格檢查：是醫(yī)生用自己的感官和簡單的診斷工具，以望、觸、叩、聽、嗅等方法獲得客觀體征的過程。1.
8、全身狀態(tài)2.頭頸部一般檢查3.胸部4.腹部5.生殖器、肛門、直腸6.脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)。輔助檢查：1.實(shí)驗(yàn)室檢查2.影像學(xué)檢查3.內(nèi)鏡檢查4.病理學(xué)檢查5.其他疾病的診斷步驟循證一、搜集資料1、資料的真實(shí)、系統(tǒng)、完整 （1）主訴：為疾病列出了大范圍、系統(tǒng) （2）現(xiàn)病史：為具體疾病的診斷提供依據(jù) （3）體查：尋找異常體征 （4）實(shí)驗(yàn)資料：證實(shí)自己初步判斷2、綜合、歸納分析資料：病歷摘要。（1）實(shí)是求是，尊重客觀。 （2）“一元化”原則，能用一種疾病解釋， 不要列入多種疾病。 （3）
