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1、問診、病史采集譚珊長沙醫(yī)學(xué)院問診(inguiry)一、定義:向患者及相關(guān)人員獲取病史資料。病史采集(Historytaking)二、問診的內(nèi)容及方法:1、一般項(xiàng)目:姓名年齡性別婚否籍貫民族職業(yè)入院日期病史敘述者住址提醒:(1)婚否:根據(jù)不同年齡采用不同問法青年人:結(jié)婚沒有?中年人:什么時(shí)候結(jié)婚的?(2)職業(yè):應(yīng)問具體職業(yè),排除職業(yè)病2、主訴(Chiefcomplaint):(1)出現(xiàn)到就診時(shí)間最明顯的體征:心臟雜音,高血壓(2)最主要的癥狀:氣促、咳嗽浮腫注意:(1)1-2句
2、話扼要概括:活動后氣促X年,加劇X月(2)病人敘說醫(yī)師歸納(復(fù)雜的病史)(3)時(shí)間應(yīng)與現(xiàn)病史一致3、現(xiàn)病史:病史中最主要的部分,起病后的全過程,發(fā)生、發(fā)展及演變。包括:(1)起病情況:急起:腦溢血,心絞痛,心梗,胃穿孔緩起:肺結(jié)核,腎炎,腫瘤起病時(shí)間:急癥、危癥,精確到分、小時(shí)慢性病以年月,越具體越好(2)病因與誘因:①發(fā)病的明顯原因:外傷,中毒,感染②誘因:氣候,環(huán)境,情緒③根據(jù)不同疾病判斷:上感——肺炎屬病因;心衰、慢性腎炎加重——誘因大量飲酒、刺激食物——胃出血穿孔
3、(3)主要癥狀的特點(diǎn):①主要癥狀出現(xiàn)的部位:心前區(qū)痛——心絞痛右上腹痛——肝臟疾患②性質(zhì):灼痛(胃炎);脹痛(肝);隱痛(胃潰瘍);絞痛(心、腎結(jié)石)③持續(xù)時(shí)間:心絞痛(陣發(fā))持續(xù)(肝炎,膿腫)④有無放射:膽囊炎(右肩部),心(左肩、上肢)⑤程度:輕(胃炎),劇痛(腸穿孔、膽結(jié)石)⑥加重與緩解的因素:胃潰瘍病,寒冷,刺激食物加重,進(jìn)食緩解。(4)病情發(fā)展與演變:①主要癥狀的變化:減輕或加重心前區(qū)疼痛,頻率增加,時(shí)間延長下肢浮腫全身浮腫,腹水②是否有新癥狀的出現(xiàn):慢性咳
4、嗽、氣促胸痛:氣促浮腫少尿無尿:腎衰(5)伴隨癥狀:主要癥狀以外癥狀的①用以鑒別診斷:腰痛:伴尿頻、尿急尿路感染伴腹部放射痛,惡心、嘔吐:尿路結(jié)石②判斷有無并發(fā)癥:慢性上腹痛黑便:潰瘍出血發(fā)熱、咳嗽胸痛:肺炎累及胸膜(6)診治經(jīng)過:發(fā)病到就診時(shí)接受的診治①做何檢查,結(jié)果如何。②用何藥物,劑量,療程,效果。③僅供參考,不可照搬原診斷。(7)起病來的精神體力,飲食睡眠。大小便情況①估計(jì)病情輕重:尿毒癥:納差,體力下降,睡眠倒置。②輔助治療的參考:重癥陪護(hù),采取何種飲食。4、既
5、往史:平素健康狀況:良好傳染病史預(yù)防接種史過敏史無有外傷史手術(shù)史注意:①過去患的疾病為本次相同:歸為現(xiàn)病史,如風(fēng)心病,高血壓,腎炎②過去患的疾病為本次不同:歸既往史,如肺炎與高血壓③詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病,病人對某些疾病是否傳染病不清楚。5、系統(tǒng)回顧(Systemsreview):①包括:呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、運(yùn)動、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。②重新搜集可能遺漏的資料。③現(xiàn)在存在的癥狀,查詢中標(biāo)記,并記入現(xiàn)病史中。④以往出現(xiàn)的癥狀,記述時(shí)間、經(jīng)過。6、個(gè)人史(Persona
6、lhistory)出生地,職業(yè),冶游史,吸煙約年,平均支/日,戒煙年,嗜酒約年,平均ml/日,其它。冶游史:不潔性交史。婦產(chǎn)科常規(guī)問,其他科視病情,F(xiàn)OU治療無效,尿感,尖銳濕疣。7、婚姻史:結(jié)婚年齡,配偶健康狀況8、月經(jīng)及生育史:初潮,每次持續(xù)時(shí)間(天),末次月經(jīng)時(shí)間(絕經(jīng)年齡),經(jīng)量,痛經(jīng),經(jīng)期,妊娠次,順產(chǎn),胎,流產(chǎn),胎,早產(chǎn),胎,死產(chǎn),胎,難產(chǎn)及病情。記錄格式:初潮年齡行經(jīng)期(天)月經(jīng)周期(天)末次月經(jīng)時(shí)間(Lmp)或絕經(jīng)年齡9、家族史(注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病和傳染性疾病,詢問是否
7、有同種類表現(xiàn)的疾病,忌問:有遺傳病嗎)父(健在,患病,已故,死因)母(健在,患病,已故,死因)兄弟姐妹,子女及其他。四、問診的注意事項(xiàng):1、態(tài)度和藹,儀表端莊,避免審問式。2、避免暗示性提問,引導(dǎo)病人進(jìn)入疾病。3、避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語,端坐呼吸,持續(xù)性腹痛(病歷寫作用術(shù)語)。4、根據(jù)病人不同文化程度,采用問診語言。5、讓病人陳述,不隨意打斷,但需引導(dǎo)。6、危重病人或問診過程中出現(xiàn)危癥,先搶救。體格檢查:是醫(yī)生用自己的感官和簡單的診斷工具,以望、觸、叩、聽、嗅等方法獲得客觀體征的過程。1.
8、全身狀態(tài)2.頭頸部一般檢查3.胸部4.腹部5.生殖器、肛門、直腸6.脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)。輔助檢查:1.實(shí)驗(yàn)室檢查2.影像學(xué)檢查3.內(nèi)鏡檢查4.病理學(xué)檢查5.其他疾病的診斷步驟循證一、搜集資料1、資料的真實(shí)、系統(tǒng)、完整(1)主訴:為疾病列出了大范圍、系統(tǒng)(2)現(xiàn)病史:為具體疾病的診斷提供依據(jù)(3)體查:尋找異常體征(4)實(shí)驗(yàn)資料:證實(shí)自己初步判斷2、綜合、歸納分析資料:病歷摘要。(1)實(shí)是求是,尊重客觀。(2)“一元化”原則,能用一種疾病解釋,不要列入多種疾病。(3)