問診（inquiry）病史采集課件_1

《問診（inquiry）病史采集課件_1》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、問診(Inquiry)—病史采集臨床醫(yī)學(xué)實驗中心況九龍教授介紹內(nèi)容理解問診的概念及其重要性牢記問診的內(nèi)容掌握問診的方法注意問診的技巧和事項切記問診的要求防范病史采集常見錯誤問診的概念問診（inquiry）是醫(yī)生通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)的詢問疾病的發(fā)生、發(fā)展過程而獲取的病史資料，經(jīng)過綜合分析而作出的臨床判斷的一種診斷方法。問診是病史采集的主要手段，狹義的病史采集就是問診。病史的采集配合系統(tǒng)的體格檢查，即可提出初步診斷或印象。依據(jù)問診臨床情景和目的不同，問診可分為全面系統(tǒng)的問診和重點問診，前者為后者的基礎(chǔ)。關(guān)于病史和體格檢查的重要性美國著名內(nèi)科專家Harvey提出了“五指診斷法”（

2、five-fingerapprochtocardiacdisease)問診的重要性問診的重要性問診是醫(yī)生診治疾病的第一步問診是每一個臨床醫(yī)生必須掌握的基本功，臨床疾病的診斷問題的大多數(shù)線索和依據(jù)來源于病史的采集所獲得的資料。問診是體檢和各種先進檢查無法替代的,臨床不少疾病常?？赏ㄟ^問診而獲得初步診斷。部分及并僅通過問診就可診斷。忽視問診，漏診、誤診。問診的重要性問診是一門藝術(shù)，其重要性超出了問診本身。1、耐心、關(guān)心、細(xì)致、體貼、有利建立良好的醫(yī)患關(guān)系。（避免醫(yī)療糾紛）2、正確的方法和良好的問診技巧，讓病人建立信任感，4、問診得到的資料不單用于本次疾病的診治和護理，還是一種法律文書

3、依據(jù)，作為醫(yī)療訴訟或者解決醫(yī)療糾紛的依據(jù)。3、為進一步的治療打下基礎(chǔ)。問診還可教育患者，提高治療效果，提高治療依從性。問什么？1、一般信息；（姓名、性別、年齡……）2、疾病信息；（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧）3、個人信息；（個人史、婚姻生育史、月經(jīng)史、家族史）牢記問診的內(nèi)容掌握病史的內(nèi)容，對于問診、書寫病歷非常重要，病史的具體采集方法將在后面詳細(xì)敘述。病史的內(nèi)容包括以下幾個部分：問診的內(nèi)容（一）一般項目(generaldata):姓名、性別、年齡、民族、婚姻、地址、籍貫、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者和病情可靠程度等。（二）主訴(chiefcomplain

4、t):患者感覺最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是此次就診的主要原因，及其持續(xù)的時間。（三）現(xiàn)病史（historyofpresentillness）：是病史中的主體部分，患病的全過程即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的全過程。（四）既往史（pasthistory）：包括患者的既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病等，尤其是與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病。問診的內(nèi)容（五）系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）：起到“查遺補缺”的作用。八大系統(tǒng)，從上到（六）個人史（personalhistory）：包括出生地、居住地（尤其是疫源地居住史）文化程度、經(jīng)濟生活與業(yè)余愛好；職業(yè)和暴露史；習(xí)慣與嗜好；冶

5、游（七）婚姻史（maritalhistory）：婚姻狀態(tài)、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。（八）月經(jīng)史（menstrualhistory）和生育史（childbaringhistory）：月經(jīng)、妊振、生育及計劃生育狀況等。對男性患者也應(yīng)詢問是否患過影響生育的疾病。（九）家族史（familyhistory）：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關(guān)的病是。全面系統(tǒng)的問診內(nèi)容怎么問？掌握問診的方法首先按照一定的順序。其次根據(jù)病史的內(nèi)容設(shè)計問診的框架，對完整收集病史很有幫助。再就是掌握全面系統(tǒng)的問診內(nèi)容、步驟，并且不斷實踐和強化，方能為

6、將來的臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。以下10點常用的方法遵循問診一般順序問診--總體上分為兩個階段：傾聽階段——病人為中心詢問階段——醫(yī)師為中心問診開始先了解患者的一般情況隨即詢問患者就診的主要病痛和時間；然后詢問現(xiàn)病的詳細(xì)經(jīng)過；再就是按次序了解過去史、個人生活史及有關(guān)的家族史等對生育期的婦女尚應(yīng)了解月經(jīng)史，對已婚婦女還應(yīng)詢問結(jié)婚和生育史可依據(jù)實際情況、當(dāng)時的環(huán)境等采取靈活機動變更掌握問診的提綱1引言(包括一般項目的內(nèi)容)(1)詢問者作自我介紹(姓名)。(2)詢問者說明自己的身份和任務(wù)。(3)詢問者應(yīng)正確稱呼患者。(4)詢問病人的全名、年齡、民族、籍貫、住址(或工作單位)、出生地、婚姻

7、、職業(yè)等。(5)先和病人簡單交談，再開始問診。目的是使病人輕松自在，以取得病人的信任。例如：“今天我詢問你的病史，也許會涉及一些你私人的問題，但全面的資料對于診斷非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解配合”掌握問診的提綱2主訴詢問者用通俗易懂的一般性問題提問，如“你今天來，有哪里不舒服?”用病人自己的語言概括其就診的主要癥狀（體征）及其時間。用1-2句話，一般在20字以內(nèi)，包含疾病發(fā)生到就診的時間。要求：體現(xiàn)歸納和提煉性，反映診斷的趨向性（系統(tǒng)或部位）。盡可能用病人自己描述的癥