《病史采集問診》PPT課件

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1、病史采集(問診)Historytaking(Inquiry)張艱教學內(nèi)容問診概念問診重要性問診內(nèi)容問診方法問診注意事項熟悉病史采集的方法和注意事項熟悉病史的內(nèi)容和表述方法掌握主訴和現(xiàn)病史的表述要點目標要求調(diào)查能做醫(yī)生？想做醫(yī)生？定義：問診是醫(yī)師通過對患者或有關人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，經(jīng)過綜合分析作出臨床判斷的一種方法.一、問診臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能診斷疾病的重要方法為查體和診斷性輔助檢查提供依據(jù)忽視問診，容易造成漏診和誤診二、重要性診斷疾病醫(yī)生與患者溝通醫(yī)生對患者進行健康教育二、重要性準確可靠完整三.內(nèi)容(Contents)一般項目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史

2、（社會及職業(yè)史）月經(jīng)史家族史問診提綱病歷內(nèi)容記錄格式一般項目(Generaldata)姓名性別年齡婚姻籍貫/出生地民族職業(yè)工作單位通訊地址電話號碼病史敘述者可靠程度入院日期記錄日期主訴(Chiefcomplaint)病人感受最明顯的癥狀就診的主要原因包括病人感覺最痛苦的一個或數(shù)個主要癥狀(體征)及持續(xù)時間主訴＝主要癥狀＋持續(xù)時間持續(xù)時間：起病至就診或入院的時間主要癥狀功能異常：咳嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓感覺異常：發(fā)冷、發(fā)熱、麻木、疼痛、心悸形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染其他：外傷、燒傷等意外致病因素無癥狀*：高血壓、蛋白尿、血尿、高血脂對主要癥狀的修飾性質(zhì)特征發(fā)作性（

3、呼吸困難、頭痛）陣發(fā)性（腹痛、咳嗽）間歇性（發(fā)熱、血尿）進行性（吞咽困難、呼吸困難）持續(xù)性（高熱、腹痛）頻繁性（嘔吐、腹瀉）游走性（關節(jié)痛）勞力性（心前區(qū)痛、呼吸困難）劇烈（頭痛、嘔吐）部位特征：局部癥狀主訴的形式主訴＝(部位)(性質(zhì))主要癥狀＋持續(xù)時間記錄的要求：言簡意賅文字簡練用一、二句話概括疾病的主要問題一般主要癥狀不超過3~5條，總字數(shù)不超過20字Samples發(fā)熱、咽痛2天寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、右側胸痛3天左乳房無痛性腫塊4月余右下肢跌傷、疼痛、活動障礙3小時火焰燒傷周身2小時Samples主訴包括幾個發(fā)生時間不同的癥狀，按發(fā)生先后依次敘述，如：活動后心慌、氣短2年，雙下

4、肢水腫1周上腹部反復疼痛4年余，大量嘔血1小時注意的問題主訴要有一定的意向性主訴不能使用診斷用語如：糖尿病1年心臟病2年現(xiàn)病史（Presentillness）病史的主體和最重要的部分記述病人目前所患疾病的全過程包括疾病開始到本次就診時整個階段的發(fā)生、發(fā)展演變的全過程對于病人的每一個主要癥狀做出判斷：性質(zhì)、部位、發(fā)生時間、嚴重程度、時間經(jīng)過及使癥狀加重或好轉的因素癥狀出現(xiàn)后接受過何種醫(yī)療處置現(xiàn)病史內(nèi)容起病情況起病緩急患病時間發(fā)病狀態(tài)病因與誘因一般描述方法：患者于(時間)(誘因)(急緩)+首發(fā)癥狀例:患者于2009年2月8日飽餐后突感上腹部疼痛…現(xiàn)病史內(nèi)容主要癥狀的特征出現(xiàn)部位、性

5、質(zhì)、程度及持續(xù)時間部位：上腹部、右下腹性質(zhì)：鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣程度：輕度、重度、能否忍受時間：短暫、陣發(fā)或持續(xù)現(xiàn)病史內(nèi)容主要癥狀的特征癥狀出現(xiàn)、減輕或加重的時間及與生理功能的關系肺結核多在午后發(fā)熱夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的表現(xiàn)十二指腸潰瘍常在餐前痛，進食可緩解胸膜痛在深呼吸或咳嗽時加重結腸炎的腹痛可于排便后緩解現(xiàn)病史內(nèi)容病情的發(fā)展與演變逐漸加重還是逐漸好轉，有無促成因素有無新的癥狀出現(xiàn)伴隨癥狀腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎腹瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾現(xiàn)病史內(nèi)容診治經(jīng)過何時在何處診治？曾作過那些檢查？結果如何？曾用過什么藥？劑量？療效如何？現(xiàn)病史內(nèi)容診治經(jīng)過重點了解對

6、治療有重要意義或安全性小的用藥情況*糖尿病病人用降糖藥情況*心衰病人服用毛地黃情況*哮喘病人使用茶堿情況*結核病人服用抗癆藥情況*感染病人使用抗生素的情況一般情況患病后的全身表現(xiàn):飲食狀況大、小便狀況睡眠狀況精神狀況體力狀況體重增減情況注意問題現(xiàn)病史與主訴時間一致、緊扣主訴展開病史短的要盡量詳細病史長則重點突出、簡明扼要避、免流水賬注意記載有鑒別意義的陰性癥狀咳嗽、咳痰，但無咯血上腹部疼痛，不向其他部位放散現(xiàn)病史（例1就診日期2008年11月9日）患者于11月5日外出乘車時因穿著少受涼，當時全身發(fā)冷，次日晨寒戰(zhàn)約半小時后發(fā)熱，體溫39oC，輕微咳嗽，咳少量白粘痰，同時伴頭痛、全

7、身不適及伴右上胸部刺痛。自以為“感冒”服銀翹片未見明顯好轉。現(xiàn)病史（例1就診日期2008年11月8日）昨日咳嗽、胸痛加重，咳鐵銹色血痰，胸痛為針刺樣，于深吸氣時明顯，持續(xù)發(fā)熱，體溫38~39oC，無寒戰(zhàn)，出汗不多。患病后精神、食欲差，飯量明顯減少。大便干，小便黃而少。主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、右胸痛3天現(xiàn)病史（例2）患者今晨6時起床后有便意，隨即解柏油樣黑便約500ml。便后感頭昏、乏力，立即臥床休息。2小時后再次解柏油樣便1次約200ml。立起后感惡心、心悸，眼前發(fā)黑，昏厥倒地，家人發(fā)現(xiàn)其面