大咯血ppt課件

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1、大咯血的診斷及治療1定義及概況定義：聲門以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)由口排出者稱為“咯血”。分類：少量咯血：每日咯血量在100毫升以內(nèi)者中量咯血：每日咯血量在100-400/500毫升者大咯血：一次咯血量超過100毫升或一日咯血總量超過400/500毫升者2注意點(diǎn)對(duì)咯血病人病情嚴(yán)重程度的判斷，病人的基礎(chǔ)狀況（營養(yǎng)狀況、反應(yīng)力、咳嗽是否有力）及體征（面色、脈搏、呼吸、血壓、是否有紫紺、大氣道痰鳴音）有時(shí)比咯血量更為重要。在所有咯血病人中，大咯血所占比例不足5%，但死亡率卻高達(dá)12-30%，應(yīng)引起足夠重視。3常見的病因及分

2、類肺血管的解剖學(xué)基礎(chǔ)：肺循環(huán)起源于右心室動(dòng)脈圓錐，供應(yīng)肺臟95%的血供，為低壓系統(tǒng)。4肺循環(huán)：5右上肺動(dòng)脈：6支氣管動(dòng)脈多數(shù)由胸主動(dòng)脈起始段發(fā)出，隨著支氣管入肺。為高壓系統(tǒng)，是肺的營養(yǎng)血管，向肺提供5%的血液。7咯血的分類：目前已知可引起咯血的疾病有近100種，按其解剖部位分為以下幾類：氣道疾病、肺部疾病、心血管疾病、全身性疾病。引起大咯血的病因：1、支氣管擴(kuò)張（約占30%）；2、肺癌（約占20%）；3、肺結(jié)核（約占15-20）。在大咯血病人中，90%的出血來自支氣管循環(huán)，而出血來自肺循環(huán)者僅占10%左右。89診斷要

3、點(diǎn)詢問病史：慢性咳嗽、咳痰、反復(fù)咯血---支氣管擴(kuò)張40歲以上男性，長期大量吸煙，聲音嘶啞、嗆咳、體重減輕---原發(fā)性肺癌咯血伴低熱、盜汗、消瘦-----肺結(jié)核皮膚、粘膜、牙齦出血---血液病等等。體格檢查：注意心臟、雙肺部、大血管、腹部體征的檢查。10鑒別診斷11咯血與嘔血的鑒別：咯血嘔血病因肺結(jié)核，支擴(kuò)，肺癌，肺炎消化性潰瘍，肝硬化，急性胃黏膜病變，膽道出血，胃癌出血前癥狀咽喉癢感，胸悶，咳嗽上腹不適，惡心嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血的顏色鮮紅暗紅，棕色咖啡色，也可為鮮紅血中混有物痰，泡沫食物殘?jiān)?，胃液酸堿

4、反應(yīng)堿性酸性黑便無，若咽下血液較多時(shí)可有有，可為柏油樣便，嘔血停止后可持續(xù)數(shù)日痰的性狀常有血痰數(shù)日無痰12咯血與鼻咽部出血及口腔出血的鑒別：口腔、咽部出血易觀察到局部出血灶，鼻腔出血多從前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶，診斷較易。鼻腔后部出血量較多，可誤診為咯血；用鼻咽鏡檢查可見血液從后鼻孔沿咽壁往下流，即可確診。13咯血的輔助檢查血液學(xué)檢查：出凝血機(jī)制檢查。特別伴皮膚、粘膜、多器官出血，懷疑PTE者，應(yīng)作APTT、D-二聚體檢查。其他檢查肝腎功能，結(jié)核，腫瘤標(biāo)志物，ANCA，傳染病特異檢查、抗體測定，僅用于可

5、疑特殊病因咯血。痰：痰性質(zhì)可疑時(shí)有針對(duì)性作痰細(xì)菌、結(jié)核菌、霉菌、癌細(xì)胞檢查。胸部X線檢查：絕大部分咯血病人需要作此檢查，注意不同體位、多部位，必要時(shí)作點(diǎn)片、斷層，注意心影后陰影。胸片注意不同條件下顯示病變程度不一。14胸片上沿支氣管分布的卷發(fā)樣陰影---支氣管擴(kuò)張，液平-----肺膿腫，實(shí)質(zhì)性病變----肺部腫瘤等等。胸部CT檢查：與普通X線相比，在發(fā)現(xiàn)與心臟及肺門大血管重疊的病灶及局部小病灶方面有獨(dú)特的優(yōu)勢。對(duì)支氣管擴(kuò)張的診斷價(jià)值已基本取代了支氣管碘油造影（HRCT?。?。對(duì)囊狀支氣管擴(kuò)張的敏感性達(dá)100%，對(duì)柱狀支

6、氣管擴(kuò)張的敏感性為94%，特異性均為100%。但部分病例CT正常，咯血診斷仍不明確。15支氣管鏡檢查：有利有弊。多配合纖支鏡局部止血治療。多用于：①大咯血保守治療效果不明顯，診斷不明，為手術(shù)，而了解出血部位.②胸片和CT無明確病灶。③準(zhǔn)備局部止血.④外傷咯血，為了解有無支氣管斷裂.⑤肺術(shù)后咯血，了解有無殘端出血。在咯血未止的情況下作此檢查，應(yīng)作好生理監(jiān)測，搶救準(zhǔn)備，充分吸血，吸氧。出血嚴(yán)重污染纖支鏡，看不見病灶，可與硬質(zhì)氣管鏡配合。16血管造影：1、選擇性支氣管動(dòng)脈造影：為BAE作準(zhǔn)備。可以了解出血的支氣管動(dòng)脈（出血

7、未完全停止時(shí)作），決定栓塞血管部位。了解有無血管畸形，特別是頸動(dòng)脈交髓支，預(yù)防截癱。2、肺動(dòng)脈造影：大咯血多數(shù)為支氣管動(dòng)脈（體循環(huán)）。但少數(shù)，特別是BAE（支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)）后再出血，可能有肺動(dòng)脈出血。在頑固性咯血者可通過右心導(dǎo)管作肺動(dòng)脈造影。但畢竟發(fā)病較少。國內(nèi)開展不多。同位素掃描：應(yīng)在出血停止后進(jìn)行。支氣管造影：有低氧、支氣管痙攣和過敏風(fēng)險(xiǎn)，已基本淘汰！17治療18防治窒息大咯血的主要致死原因。注意先兆癥狀，注意年幼、老、弱者。①保持氣道通暢，注意體位，吸痰、吸血.②生理監(jiān)測.③建立靜脈通道.④胸部冷敷及適當(dāng)鎮(zhèn)靜

8、.⑤絕對(duì)臥床.⑥氣管插管，人工通氣準(zhǔn)備.⑦心肺腦復(fù)蘇準(zhǔn)備.⑧輸血準(zhǔn)備。19止血藥①垂體后葉素：常用5-10u小量入，10u加生理鹽水或25%葡萄糖水20-30ml，緩慢靜注（10-15分鐘注完），以及以15-20u加入250ml靜點(diǎn)維持，注意禁忌癥。垂體后葉素有“內(nèi)科止血鉗”之稱，無禁忌癥應(yīng)首先使用，禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、對(duì)該藥過敏。注