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1、大咯血應(yīng)急預(yù)案呼吸科楊中鵬咯血（Hemoptysis）的定義聲門以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口排出者稱為“咯血”。大咯血小量咯血：即每日咯血量在100ml之間中等量咯血：即每日咯血量在100~500ml之間大量咯血：即24小時(shí)咯血量300m-600ml，或1周內(nèi)咯血＞3次且一次性咯血＞100ml。大咯血可被定義為任何危急生命的咯血量以及可能導(dǎo)致氣道阻塞以及可能導(dǎo)致氣到阻塞和窒息的任何咯血量。肺血管的解剖大咯血只要保持呼吸道通暢，不發(fā)生窒息死亡，患者就有救治希望。鑒別診斷上呼吸道出血與咯血的鑒別上呼吸道（包括口腔部位）
2、的出血吸入后再行咯出易誤診為咯血。除病史治療外，應(yīng)仔細(xì)檢查口腔和鼻咽部，包括鼻鏡及間接喉鏡，必要時(shí)請?？漆t(yī)生協(xié)助檢查，并予以局部治療。鑒別診斷咯血嘔血病史肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌消化性潰瘍、肝硬化等癥狀喉癢、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐血液性狀鮮紅色，泡沫狀伴有痰液，堿性暗紅色，伴有食物殘?jiān)?，酸性演變大咯血后常持續(xù)痰血數(shù)天，除非咽入多量血液，否則少見黑便嘔血停止后無持續(xù)痰血，但常有黑便，甚至便血大咯血常見病因感染結(jié)核/肺結(jié)核分枝桿菌感染支氣管擴(kuò)張（包括囊性肺纖維化）侵襲性肺真菌病肺膿腫肺吸蟲病肺炎大咯血常見病因腫瘤原
3、發(fā)性肺癌貝伐珠單抗支氣管轉(zhuǎn)移癌肺轉(zhuǎn)移癌大咯血常見病因自身免疫性疾病彌漫性肺泡出血（DAH）肉芽腫性多血管炎纖維鏡下多血管炎Goodpasture綜合征結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎......大咯血病因心血管疾病動(dòng)靜脈畸形二尖瓣狹窄充血性心力衰竭肺栓塞/梗死先天性心臟?。ǚ块g隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等）支氣管動(dòng)脈瘺房顫消融術(shù)后局限性肺靜脈狹窄大咯血常見病因醫(yī)源性支氣管鏡檢查經(jīng)皮肺穿刺肺動(dòng)脈導(dǎo)管置入氣管-無名動(dòng)脈瘺大咯血常見病因創(chuàng)傷血液系統(tǒng)疾病大咯血診斷方法1、病史及體征2、實(shí)驗(yàn)室檢查3、影像學(xué)檢查（CT增強(qiáng)血管造影核磁核素灌注掃描）4
4、、支氣管鏡檢查對大咯血診斷不清或經(jīng)過內(nèi)科止血治療效果不佳，目前多主張?jiān)诳┭陂g及早施行支氣管鏡檢查。大咯血救治方法多學(xué)科（MDT模式）支氣管鏡是大咯血診治的重要工具可彎曲支氣管鏡使用方便。硬質(zhì)支氣管鏡可進(jìn)行快速吸引，同時(shí)可保持氣道開放和通氣有條件可以兩者結(jié)合使用，以達(dá)到最佳的診斷、評估及控制出血的效果。大咯血搶救大咯血救治方法1、大咯血的急診處理原則是確保氣道通暢及隔離出血源（1）保持氣道通暢咳嗽反射咳嗽反射無效則應(yīng)立即負(fù)壓吸引行氣管插管。可考慮使用帶大側(cè)孔的大號(hào)（８～８．５ｍｍ）氣管插管導(dǎo)管以便于通過插入支氣管鏡
5、進(jìn)行介入診療。必要時(shí)可直接使用硬質(zhì)支氣管鏡進(jìn)行處理。大咯血救治方法硬質(zhì)支氣管鏡下腫物切除注：因咯血就診，發(fā)現(xiàn)氣管上段球形新生物，向管腔內(nèi)生長，表面血運(yùn)豐富，觸之出血。硬質(zhì)氣管鏡下氬氣刀燒灼止血大咯血救治方法(2)隔離出血源保持氣道通暢同時(shí)要盡快隔離出血源，防止溢入健側(cè)的血液形成血凝塊阻塞氣道、影響肺泡氣體交換。最基本的方法是讓患者患側(cè)臥位，頭底腳高。大咯血救治方法隔離出血源有以下幾種方法可供選擇：①可在支氣管鏡引導(dǎo)下進(jìn)行選擇性單側(cè)氣管內(nèi)插管，將導(dǎo)管遠(yuǎn)端插入健側(cè)肺的主支氣管，并充好球囊以防止血液滲透，保證健側(cè)肺通氣的
6、情況下再處理患側(cè)肺；大咯血救治方法隔離出血源有以下幾種方法可供選擇：②氣管插管后，在支氣管鏡下明確出血來源，將Ｆｏｇａｒｔｙ球囊通過支氣管鏡置入出血?dú)獾溃錃夂筇钊麣獾?。目?biāo)是快速控制出血并保護(hù)健側(cè)氣道通暢，常用６Ｆ或７Ｆ球囊封堵出血側(cè)的主支氣管，最好是不通過支氣管鏡工作孔道，而是在支氣管鏡引導(dǎo)下置入球囊，不僅能封堵出血?dú)獾溃铱梢猿掷m(xù)吸引，保持氣道通暢。大咯血救治方法隔離出血源有以下幾種方法可供選擇：③雙腔氣管插管，通過雙腔管可將肺通氣和氣道疏通分開操作，但精準(zhǔn)的雙腔氣管插管、置管費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且雙腔管的獨(dú)立管腔均
7、過小妨礙操作，需要專用的吸引管以及需要使用肌松劑等因素，導(dǎo)致雙腔管的應(yīng)用受到一定限制。大咯血救治方法隔離出血源有以下幾種方法可供選擇：④在支氣管鏡引導(dǎo)下出血局部噴灑冰生理鹽水、稀釋的腎上腺素、凝血酶或纖維蛋白復(fù)合物以收縮血管止血。大咯血救治方法隔離出血源有以下幾種方法可供選擇：⑤在支氣管鏡下直接看到出血點(diǎn)時(shí)，可采用激光、電刀、氬氣刀或冷凍技術(shù)進(jìn)行止血，大咯血救治方法⑥如疑診為ＴＩＦ，應(yīng)緊急聯(lián)系心胸外科采取手術(shù)治療，在外科手術(shù)修復(fù)前，可嘗試將氣管切開套管氣囊充氣或?qū)夤芮虚_套管更換為氣管插管導(dǎo)管，將導(dǎo)管遠(yuǎn)端置于出血點(diǎn)
8、下方，并將氣囊充氣；同時(shí)將手指伸入氣管切開的竇道，將氣管前壁用力向前壓向胸骨協(xié)助止血，為外科手術(shù)贏得時(shí)間和機(jī)會(huì)。大咯血救治方法２．取出血凝塊：有條件者硬鏡優(yōu)先使用，亦可軟硬鏡結(jié)合同時(shí)使用無條件者可在氣管插管引導(dǎo)下使用軟鏡其方法有以下４種：①直接?。簩?nèi)鏡前端送至血凝塊基底部，退鏡并保持吸引，這樣有機(jī)會(huì)移除整個(gè)阻塞的血凝塊。②球囊?。簩⑶蚰宜椭林醒霘獾姥龎K的
