肌層浸潤性膀胱癌課件

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1、肌層浸潤性膀胱癌的治療2009-12-10肌層浸潤性膀胱癌(muscleinvasivebladdercancer，MIBC)肌層浸潤性膀胱癌，即T2～T4a期的腫瘤。據(jù)美國2005年統(tǒng)計，新診斷膀胱癌63,210例，其中有1／3侵犯肌層；而高級別淺表腫瘤常在5年內(nèi)有15%～30%侵犯肌層，13,000多例死于浸潤性膀胱癌。根治性膀胱切除術(shù)根治性膀胱切除術(shù)，是肌層浸潤性膀胱癌的主要治療選擇，單行根治手術(shù)對原發(fā)腫瘤就有良好的局部控制，還能治愈某些盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病變。該手術(shù)需根據(jù)腫瘤的病理類型、分期、分級、發(fā)生部位、有無累及

2、鄰近器官等情況，結(jié)合患者的全身狀況進行選擇。手術(shù)指征基本手術(shù)指征為T2-T4a、N0-x、M0浸潤性膀胱癌，其他指征還包括高危非肌層浸潤性膀胱癌T1G3腫瘤、CG治療無效的原位癌、反復復發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌、保守治療無法控制的廣泛乳頭狀病變及膀胱非尿路上皮癌等。手術(shù)范圍根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍包括膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠端、并行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；在男性應包括前列腺、精囊，在女性應包括子宮、附件和陰道前壁。如果腫瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱頸部，則需考慮施行全尿道切除。亦有報道術(shù)中尿道遠端切緣送快速病理檢查，明

3、確有無腫瘤累及，以決定是否需同時行尿道切除術(shù)。淋巴結(jié)清掃根治性膀胱切除術(shù)是浸潤性膀胱癌和高危淺表膀胱癌的首選治療，但僅接受膀胱全切除術(shù)的淋巴結(jié)陽性患者中有70%會轉(zhuǎn)移。雙側(cè)淋巴結(jié)清掃作為根治性膀胱切除術(shù)的常規(guī)操作已經(jīng)得到國內(nèi)外公認，但清掃范圍一直是爭論的焦點。一.膀胱的淋巴引流膀胱的淋巴引流是由淋巴結(jié)和淋巴管組成的復雜系統(tǒng)。主要分成4部分：①膀胱壁內(nèi)淋巴叢，起始于黏膜下層和肌層。②膀胱周圍淋巴結(jié)，位于膀胱周圍脂肪組織中，分為前組、側(cè)組和后組。③區(qū)域淋巴結(jié)，包括髂內(nèi)、外淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、下腹淋巴結(jié)和骶前淋巴結(jié)。三角區(qū)和部

4、分膀胱后壁的淋巴液直接引流入骶前淋巴結(jié)。④髂總淋巴結(jié)以及髂血管表面的淋巴結(jié)。以上淋巴結(jié)引流匯入腰淋巴干，最后經(jīng)胸導管進入血液二.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約14.5%～28.0%的膀胱癌患者會出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨原發(fā)腫瘤的分期增加而增加。淺表性膀胱癌(Tis-Ta)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅0.5%-2.0%，腫瘤浸潤黏膜下層(T1)時的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6%-10%,浸潤淺肌層(T2a)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為8%-13%，深肌層累及(T2b)時的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達18%-32%，而膀胱外侵犯膀胱癌(T3、T4)有44%發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，T4b的淋巴

5、結(jié)轉(zhuǎn)移率達到90%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率還與原發(fā)腫瘤分化有關(guān)，分化越差，轉(zhuǎn)移率越高。三.盆腔淋巴結(jié)清掃早在1950年，Kerr和Colby就提出盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(PLND)作為根治性膀胱切除術(shù)的輔助方法。近年來發(fā)現(xiàn)PLND后淋巴結(jié)陽性者有長期存活的報道，這提示其不僅能提供重要的分期信息，而且對部分高級別和浸潤性病變患者還可能有治愈的機會，對復發(fā)高危的患者也可延長生存期四.盆腔淋巴結(jié)清掃分類盆腔淋巴結(jié)清掃大致可分為4類：①不做淋巴結(jié)清掃，適合于Tis、Ta期膀胱癌或挽救性單純膀胱切除者；②局限淋巴結(jié)清掃術(shù)，適合于體質(zhì)虛弱、曾做過盆

6、腔手術(shù)、放療和化療的患者；③標準（傳統(tǒng)）淋巴結(jié)清掃術(shù)，適合于大多數(shù)T1～T3期患者；④擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)，適合于T1～T4期的膀胱癌根治術(shù)患者。Herr等統(tǒng)計了4個研究所協(xié)作組共1091例全膀胱切除術(shù),上述4類盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的例數(shù)和所占百分比分別為117例(11%)、101例(9%)、729例(67%)和144例(13%)，平均每例切除淋巴結(jié)數(shù)為(12.5±9.7)個，這表明美國多數(shù)醫(yī)院對大多數(shù)膀胱全切除的膀胱癌患者(67%)仍采用標準盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。五.淋巴結(jié)清掃范圍目前國際上對于淋巴結(jié)清掃范圍的爭論很大，從最早舶區(qū)

7、域淋巴結(jié)清掃，到傳統(tǒng)盆腔淋巴結(jié)清掃，到擴大的淋巴結(jié)清掃，最近甚至把清掃水平提高到了腸系膜下動脈水平。清掃范圍越來越大，清除的淋巴結(jié)也越來越多。1.局限的淋巴結(jié)清掃局限的淋巴結(jié)清掃：又稱區(qū)域淋巴結(jié)清掃，主要包括雙側(cè)髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)，有時候甚至只清掃閉孔間隙組織。2004年EAU膀胱癌診治指南建議局限的淋巴結(jié)清掃(閉孔間隙)。然而越來越多的數(shù)據(jù)顯示這種清掃范圍不充分，如果只清掃閉孔間隙，將有71%的陽性淋巴結(jié)被忽略。陰性結(jié)果并不能表示沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，既不能準確分級，也沒有治療意義。2.傳統(tǒng)的盆腔淋巴結(jié)清掃傳統(tǒng)的盆

8、腔淋巴結(jié)清掃：上界為髂總動脈水平，外側(cè)界為生殖股神經(jīng)，下界為腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)界為膀胱壁。清掃的淋巴結(jié)包括了雙側(cè)髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、骶前淋巴結(jié)、髂總淋巴結(jié)及下腹淋巴結(jié)。由于膀胱三角區(qū)和部分后壁直接引流到骶前淋巴結(jié)，數(shù)據(jù)顯示8.2%的陽性淋巴結(jié)出現(xiàn)在骶前區(qū)域，因此骶前淋巴結(jié)的清掃是必須的。這種清掃清除的平均淋巴