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1、1腎上腺糖皮質(zhì)激素在圍術(shù)期應(yīng)用的專家共識(shí)（2014）武漢市三醫(yī)院麻醉科楊鐳鐳2015—03--252021/10/622第一章基礎(chǔ)知識(shí)糖皮質(zhì)激素（GCS）是腎上腺皮質(zhì)激素的一種，屬甾體類化合物，分泌受下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)（HPA）軸調(diào)節(jié)。內(nèi)源性GCS通過(guò)與受體結(jié)合介導(dǎo)基因表達(dá)從而發(fā)揮藥理學(xué)效應(yīng)。GCS具有調(diào)節(jié)糖、脂肪、和蛋白質(zhì)的生物合成和代謝的作用，超生理劑量的GCS還具有抑制免疫應(yīng)答、抗炎、抗休克等作用。2021/10/633一、激素的分類1、內(nèi)源性氫化可的松（皮質(zhì)醇）Hydrocortisone可的松（皮質(zhì)酮）Cortisone2、外源性潑尼松（強(qiáng)的松）Porednisone潑尼松龍
2、（強(qiáng)的松龍）Prednisonlone甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍）Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone2021/10/644二、生理作用糖代謝作用：升高血糖。蛋白代謝作用：促進(jìn)分解，抑制合成，負(fù)氮平衡。脂肪代謝作用：四肢脂肪分解增加，軀干脂肪分布增加，引起向心性肥胖。水和電解質(zhì)代謝的作用：保鈉排鉀，抑制鈣吸收。允許作用：增強(qiáng)兒茶酚胺的血管收縮作用和胰高血糖素的血糖升高作用。2021/10/655三、藥理作用抗炎作用GCS有快速、強(qiáng)大而非特異性的抗炎作用。對(duì)各種炎癥均有效。在炎癥初期，GCS抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張，減輕滲出和水腫，又抑制炎癥細(xì)
3、胞的浸潤(rùn)和吞噬，而減輕炎癥癥狀。在炎癥后期，抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生，延緩肉芽組織的生成，減輕疤痕和粘連等炎癥后遺癥。免疫抑制作用GCS抑制MΦ對(duì)抗原的吞噬和處理；促進(jìn)淋巴細(xì)胞的破壞和解體，減少血液循環(huán)中淋巴細(xì)胞數(shù)量；小劑量時(shí)主要抑制細(xì)胞免疫；大劑量時(shí)抑制漿細(xì)胞和抗體生成而抑制體液免疫功能。2021/10/666抗感染性休克作用能增加血管平滑肌對(duì)擬腎上腺素類藥物的反應(yīng)性。改善微循環(huán)，緩解重要臟器的缺氧缺血狀態(tài)。緩解毒血癥，使體溫下降。改善糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝，促進(jìn)ATP生成，糾正休克時(shí)能量低下性細(xì)胞水腫。嚴(yán)重休克有急性腎上皮質(zhì)功能減退時(shí)，可起替代補(bǔ)償作用。抗內(nèi)毒素作用阻止內(nèi)毒素進(jìn)入細(xì)胞
4、，減少炎癥因子及內(nèi)源性致熱原釋放，從而緩解毒血癥狀，使體溫下降，并可與內(nèi)毒素主要成分脂多糖結(jié)合，使其失去毒性。2021/10/699不良影響傷口愈合不良、誤吸性肺炎、水電解質(zhì)紊亂、手術(shù)滿意度低PONV因素1.患者因素：女性、吸煙、年齡、精神因素、暈動(dòng)病史。2.麻醉因素：阿片類藥物、曲馬多、椎管內(nèi)麻醉(低血壓、缺氧)3.手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型(腹腔鏡、胃腸、神經(jīng)外科、婦產(chǎn)、斜視矯正、頭面整形)（一）術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防2021/10/61010PONV產(chǎn)生機(jī)制嘔吐中樞神經(jīng)信號(hào)：胃腸迷走N及內(nèi)臟N，前庭NS，CNS腦干化學(xué)觸發(fā)帶：阿片R，5-HT，多巴胺R，P物質(zhì)GCS對(duì)中樞和外周的5-HT
5、的產(chǎn)生和釋放均有抑制作用，可改變血腦屏障對(duì)5-HT的通透性并降低5-HT作用于血液和腸道化學(xué)感受器的濃度。2021/10/61111推薦療法：不同作用機(jī)制抗PONV藥合用，作用相加而副作用常不相加，因此聯(lián)合應(yīng)用止吐藥的防治效果優(yōu)于單一藥物。糖皮質(zhì)激素、氟哌利多和5-HT受體抑制藥是預(yù)防PONV最有效且副作用最小的三類藥物。推薦劑量：地塞米松：5-10mg靜注，小兒0.25mg/kg；作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6--12h小時(shí)，但起效時(shí)間較長(zhǎng)，在麻醉前或麻醉誘導(dǎo)前給藥。甲強(qiáng)龍；20-40mg靜注，不僅有治療作用，預(yù)防作用好于地塞米松，麻醉誘導(dǎo)時(shí)或術(shù)畢時(shí)給予。2021/10/61212氣道高反應(yīng)性(AHR)：
6、氣道對(duì)正常不引起或僅引起輕度應(yīng)答反應(yīng)的非抗原性刺激物出現(xiàn)過(guò)度的氣道收縮反應(yīng)。表現(xiàn)為氣道狹窄和氣道阻力增加，從而引發(fā)咳嗽、胸悶、呼吸困難和喘息等癥狀。AHR的危險(xiǎn)因素：哮喘史、近期上呼吸道感染、反復(fù)氣管插管或拔管、氣道手術(shù)、COPD、淺麻醉下氣管插管等。AHR機(jī)制：氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性最重要的機(jī)制之一。當(dāng)氣道受到變應(yīng)原或其他刺激后，由于多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的參與、氣道上皮的損害和上皮下神經(jīng)末梢的裸露等而導(dǎo)致AHR。（二）抑制氣道高反應(yīng)性2021/10/61313GCS作用：不僅降低氣道高反應(yīng)性，也是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物。機(jī)制：①抑制炎癥細(xì)胞在氣道黏膜的遷移聚集；②抑制炎癥
7、細(xì)胞的活化和炎癥介質(zhì)的釋放；③抑制轉(zhuǎn)錄因子的活化和細(xì)胞因子的生成；④減少微血管滲漏；⑤提高氣道平滑肌β2受體的反應(yīng)性。處理：原因不明的氣道高反應(yīng)患者可給予甲強(qiáng)龍20-40mg或者氫化可的松琥珀酸鹽100-200mg。2021/10/61414圍麻醉期哮喘、支氣管痙攣麻醉期間哮喘急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)：血氧飽和度持續(xù)下降、肺部聽(tīng)診呼吸音消失或出現(xiàn)哮鳴音、氣道阻力和峰壓升高、Pa02下降而ETCO2升高。麻醉中支氣管
