腦過(guò)度灌注綜合癥課件

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1、腦過(guò)度灌注綜合癥的診斷及處理北京世紀(jì)壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科席春江概述腦過(guò)度灌注綜合征(cerebralhyperperfusionsyndrome,CHPS)是顱頸動(dòng)脈重建術(shù)后較少發(fā)生、但卻是致命的并發(fā)癥之一,其概念最早是由Spetzler等在腦動(dòng)靜脈畸形的手術(shù)中提出的。他們認(rèn)為,病變周?chē)X組織的自主調(diào)節(jié)功能的障礙,在手術(shù)后可能引發(fā)腦內(nèi)血腫。隨后,發(fā)表了很多關(guān)于不同手術(shù)術(shù)后并發(fā)CHPS的報(bào)道。CHS可以發(fā)生于其他的血管再通術(shù)后,包括腦血管,頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈支架、血管成型、顱內(nèi)外動(dòng)脈架橋,頸內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉后和鎖骨下動(dòng)脈成型術(shù)后,但大多數(shù)CHS發(fā)生于頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后和頸

2、動(dòng)脈支架成型術(shù)后。各種文獻(xiàn)對(duì)CHPS發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)差異很大,CEA術(shù)后CHPS的發(fā)生率大約為012%～1819%,大部分文獻(xiàn)報(bào)道為0%～3%;頸動(dòng)脈血管內(nèi)成形術(shù)后的CHPS報(bào)道相對(duì)少很多,多為個(gè)案報(bào)道。不過(guò),合并高灌注狀態(tài)的患者發(fā)生CHPS的風(fēng)險(xiǎn)是灌注正?；颊叩?0倍。定義幾乎所有顱頸動(dòng)脈重建手術(shù)后的患者都會(huì)發(fā)生腦血流量(cerebralbloodflow,CBF)和腦灌注的顯著增加,但只有與手術(shù)前基線水平相比(多是以TCD或其他灌注成像檢查為標(biāo)準(zhǔn))CBF增加>100%才定義為高灌注狀態(tài)(hyperperfusion)。CEA術(shù)后大約9%～14%的患者發(fā)生高

3、灌注狀態(tài),不過(guò)只有少數(shù)患者出現(xiàn)臨床癥狀。因此,目前大部分學(xué)者認(rèn)為,CHPS的定義應(yīng)該是手術(shù)后基于腦血流灌注大幅度增加(較術(shù)前基礎(chǔ)水平增加100%以上)所致的一系列臨床癥狀的總稱(chēng)。盡管幾乎所有的研究都顯示,發(fā)生CHPS的患者都存在高灌注狀態(tài)(CBF相較手術(shù)前基線水平增加超過(guò)100%),也有一些接受CEA治療的患者在CBF僅僅增加30%～50%時(shí)就發(fā)生了CHPS。術(shù)中133Xenon檢查和MRI研究都顯示,很多發(fā)生腦內(nèi)血腫的患者CBF僅增加了20%～44%?？梢?jiàn)對(duì)CHPS的機(jī)制和定義還需要更多深入的研究。發(fā)病機(jī)理腦血管自主調(diào)節(jié)功能(cerebralautore

4、gulation)的損傷:腦血管的自主調(diào)節(jié)功能使平均動(dòng)脈壓(meanarterialpressure,MAP)在50～150mmHg范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí),仍能保持CBF穩(wěn)定(約50ml·100g-1·min-1),當(dāng)MAP低于50mmHg或者高于150mmHg時(shí),CBF則會(huì)被動(dòng)的隨血壓變化而變化。長(zhǎng)期嚴(yán)重的動(dòng)脈狹窄,狹窄遠(yuǎn)端腦動(dòng)脈灌注壓下降,為滿(mǎn)足腦組織的血液供應(yīng),動(dòng)脈血管最大限度地?cái)U(kuò)張,當(dāng)血管恢復(fù)正常管徑時(shí),腦動(dòng)脈卻喪失了對(duì)CBF的調(diào)節(jié)和控制能力,使得灌注水平超出血管系統(tǒng)能夠承受的限度。這是CHPS發(fā)生主要機(jī)制。壓力感受器(baroreceptorreflex)

5、的功能障礙:壓力感受器的功能障礙可能與CHPS的發(fā)生有關(guān)。當(dāng)系統(tǒng)血壓急劇升高時(shí),壓力感受器能夠?qū)@種變化起到緩沖作用。感受器的去神經(jīng)支配,例如CEA手術(shù)或者頸動(dòng)脈血管內(nèi)成形術(shù)或支架置入,可以造成這一反射功能缺失。這種情況下,如果發(fā)生高血壓則能夠大幅增加腦灌注。當(dāng)然,這一機(jī)制只適合頸動(dòng)脈手術(shù)后,而不適用于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄手術(shù)。突樣三叉神經(jīng)血管調(diào)節(jié):這種調(diào)節(jié)也可能是CHPS病理生理學(xué)機(jī)制之一。三叉神經(jīng)對(duì)血管的調(diào)節(jié)是一種腦保護(hù)機(jī)制,它能夠使血管張力在血管收縮藥物的作用下降至術(shù)前基線水平,也可以釋放血管活性神經(jīng)肽引起腦血流量的增加。這種調(diào)節(jié)能力在三叉神

6、經(jīng)節(jié)切斷術(shù)后明顯降低。需要特別指出的是,以上都只是假說(shuō),CHPS的機(jī)制目前還沒(méi)有定論。正因?yàn)閺?fù)雜不明的病理生理學(xué)機(jī)制,很多CHPS患者CBF增加并不明顯,卻出現(xiàn)了嚴(yán)重的癥狀。有些學(xué)者建議將這一現(xiàn)象命名為“再灌注綜合征”(reperfusionsyndrome)而非CHPS。臨床表現(xiàn)CHPS的臨床癥狀主要表現(xiàn)為:同側(cè)額顳部或眶周的波動(dòng)性疼痛或彌漫性頭痛、面部的疼痛、嘔吐、視力下降、意識(shí)障礙、高血壓、癲癇發(fā)作以及局灶性神經(jīng)功能缺損。如果不及時(shí)救治,會(huì)繼發(fā)嚴(yán)重的腦水腫、腦內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血。CHPS可以發(fā)生在術(shù)后的早期,也可以發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月,不過(guò)大部分的患

7、者在術(shù)后幾小時(shí)到幾天之內(nèi)發(fā)生,平均為5d。危險(xiǎn)因素同時(shí)存在的其他疾病或不良基礎(chǔ)狀況:糖尿病、已存在的高血壓微血管病變、長(zhǎng)期高血壓、小卒中發(fā)作病史、年齡>72歲、高度頸動(dòng)脈狹窄等；腦血流相關(guān)因素:這些又分為術(shù)前即存在的因素:側(cè)支循環(huán)不佳、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞、顱底Willis環(huán)發(fā)育不良、術(shù)前低灌注狀態(tài)、腦血管活性或儲(chǔ)備降低、腦內(nèi)盜血(乙酰醋氨刺激試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)CBF降低);圍手術(shù)期或術(shù)后因素(術(shù)后持續(xù)超過(guò)數(shù)天的高灌注狀態(tài)、系統(tǒng)性高血壓)及其他混雜因素(麻醉中使用高劑量的易揮發(fā)鹵化烴麻醉劑、抗凝或抗血小板治療、圍手術(shù)期腦梗死等)。其中,腦血管功能儲(chǔ)備降低、術(shù)后高血壓和持

8、續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天的過(guò)度灌注狀態(tài)被認(rèn)為是最重要的危險(xiǎn)因素。術(shù)前CHS的