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1、臨床疾病診斷技巧疾病的診斷是個(gè)復(fù)雜的過程，由多方面的因素所決定。首先要收集各方面的材料，包括病史、發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)、各種陽性體征、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。因?yàn)榇嬖谥巴‘惏Y”“異病同癥”的情況，臨床表現(xiàn)具有多樣性和矛盾性，必需去粗取精，去偽存真，才能作出正確的論斷，否則易誤診。一誤診的教訓(xùn)誤診是指醫(yī)生對患者疾病的錯(cuò)誤診斷、拖延或遺漏,是疾病診斷過程中的一種特殊現(xiàn)象。誤診已成為影響醫(yī)療質(zhì)量、危及病人安全、造成醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的主要原因,醫(yī)患雙方都不愿誤診的發(fā)生。為了避免誤診,長期以來人們在診斷學(xué)的理論和手段方面做了不懈的努力
2、，但至今臨床誤診率并沒有因此而下降,據(jù)報(bào)道，包括國內(nèi)外一些具有現(xiàn)代化設(shè)備的大醫(yī)院在內(nèi)，目前誤診率仍在30%左右,復(fù)雜疑難病種在40%以上，與本世紀(jì)1912年的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)沒有根本變化。造成誤診的原因很多，涉及到醫(yī)生、病人、疾病本身、醫(yī)院設(shè)備條件和社會(huì)多種因素，據(jù)統(tǒng)計(jì)，由于醫(yī)生不正確的思維方式造成的誤診占所有誤診病例的73.33%，是誤診的主要原因。固守局部臨床醫(yī)學(xué)逐步被分離成許多獨(dú)立的專業(yè)體系,并且有越分越細(xì)的趨勢。臨床各?？频男纬?一方面利于醫(yī)生從專科局部去把握疾病的性質(zhì)和規(guī)律,加深對疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí),提高對疾病診斷和治療的能力,這
3、是醫(yī)學(xué)發(fā)展所必需的。但是另一方面,由于專科醫(yī)生長期分割孤立地研究某一系統(tǒng)的疾病,容易在認(rèn)識(shí)疾病的思維方法上形成一種慣性,即比較重視局部,而忽視機(jī)體整體各系統(tǒng)之間的相互聯(lián)系。當(dāng)醫(yī)生接觸到具體的病人時(shí),特別當(dāng)病人具有?？萍膊〉陌Y狀和體征時(shí),醫(yī)生就很容易把自己的思維局限于專科局部,并頑強(qiáng)地固守之,表現(xiàn)為習(xí)慣于用局部的變化去解釋所面臨的疾病現(xiàn)象,形成只顧局部不顧整體的思維傾向。這種固守局部的思維傾向一旦形成,就會(huì)妨礙對疾病的正確認(rèn)識(shí),成為誤診的重要原因之一。每個(gè)專科疾病在診斷和治療時(shí)都無法脫離與機(jī)體的整體聯(lián)系,因?yàn)闄C(jī)體是由各組織器官和系
4、統(tǒng)組成的整體,各系統(tǒng)之間既獨(dú)立又統(tǒng)一,彼此互相作用,互相依存,共同完成機(jī)體的生命活動(dòng)。人體每一個(gè)微小的生命活動(dòng)都不是孤立的現(xiàn)象,而是互相聯(lián)系不可分割的,全身的疾病可以在某一局部出現(xiàn)突出的癥狀、體征,局部的疾病又可以引起全身性的病理反應(yīng)。如果醫(yī)生的思維過多地注意到局部,而忽略了整體,就容易導(dǎo)致誤診.【典型病例1】男,12歲。7年前持竹筷玩耍時(shí)不慎跌倒,筷子刺入右側(cè)鼻腔,當(dāng)時(shí)鼻腔流血,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對癥處理后,流血停止。此后患兒右側(cè)鼻腔經(jīng)常有少量水樣“鼻涕”流出,每當(dāng)“感冒”則出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等急性腦膜炎癥狀,7年中反復(fù)住院治療
5、9次,均診為腦膜炎,給予抗感染治療?；純涸谝淮斡斡竞蟪霈F(xiàn)高熱、頭痛、惡心、噴射狀嘔吐、抽搐、頸項(xiàng)強(qiáng)直,到某市級醫(yī)院就診。家長向醫(yī)生提供了外傷、腦膜炎反復(fù)發(fā)作及住院治療的詳細(xì)病史,但接診醫(yī)生認(rèn)為“傷后已5年余,與腦膜炎關(guān)系不大”,給予抗感染治療,35天后痊愈出院。此后患兒又因鼻塞、流清涕、頭痛,在某縣級醫(yī)院就診于耳鼻咽喉科,醫(yī)生發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻腔有灰白色新生物,診斷為“鼻息肉”,并在表面麻醉下行“鼻息肉”切除術(shù)。術(shù)后當(dāng)晚患兒出現(xiàn)高熱、惡心、嘔吐等嚴(yán)重顱內(nèi)感染癥狀,經(jīng)住院用大量抗生素治療41天,癥狀緩解后出院。后患兒再次就診于某市級醫(yī)院,
6、經(jīng)檢查全身一般情況尚好,意識(shí)清楚,神經(jīng)系統(tǒng)無病理反射,右側(cè)鼻腔粘膜呈淡紅色,中下鼻甲不大,嗅裂處可見淡紅色條索狀新生物,質(zhì)軟,局部放置麻黃素棉片無明顯收縮,頭前傾15°時(shí),右側(cè)鼻腔有透明液體流出,檢驗(yàn)符合腦脊液成分,X線攝片顯示右篩板處有一直徑約015cm的骨質(zhì)缺損區(qū)。至此,方修正診斷為外傷性腦脊液鼻漏、腦膜膨出,經(jīng)神經(jīng)外科手術(shù)修復(fù)后痊愈。本例先后經(jīng)過數(shù)家醫(yī)院十幾名醫(yī)生的診斷、治療,始終未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)反復(fù)感染的原因。內(nèi)科醫(yī)生只顧抗感染,而不分析感染發(fā)生的原因。耳鼻咽喉科醫(yī)生只顧局部,而不將外傷后清水樣“鼻涕”與腦膜炎癥狀反復(fù)出現(xiàn)相聯(lián)
7、系,倉促施行鼻息肉”摘除術(shù),使病人幾乎喪生。分析誤診原因,與其說是經(jīng)治醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足,不如說是醫(yī)生思維方法的局限,是典型的固守局部、忽略整體思維的結(jié)果。拘泥于現(xiàn)象事物的現(xiàn)象在很大程度上反映著事物的本質(zhì)。醫(yī)生在認(rèn)識(shí)疾病的過程中,往往可以通過對疾病現(xiàn)象的分析而捕捉到本質(zhì)。因此,醫(yī)生在獲得了某些方面的經(jīng)驗(yàn)之后,當(dāng)再次遇到同類現(xiàn)象時(shí),就會(huì)不自覺地重復(fù)過去的體會(huì),滿足于已知的現(xiàn)象,不再進(jìn)行深入的研究,從而形成一種拘泥于現(xiàn)象的思維傾向。但是有時(shí)現(xiàn)象并不一定代表本質(zhì),現(xiàn)象還可能以假象的方式出現(xiàn)。如果醫(yī)生所遇到的疾病現(xiàn)象并不代表其本質(zhì),而思維仍然
8、拘泥于現(xiàn)象時(shí),那么就容易出現(xiàn)誤診?，F(xiàn)象通常是很膚淺的表現(xiàn),醫(yī)生只能把現(xiàn)象當(dāng)作認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)的起點(diǎn)和線索,只有透過表面的現(xiàn)象,進(jìn)一步地深入探究,才能認(rèn)識(shí)到疾病的本質(zhì),假若僅僅憑借現(xiàn)象就做出診斷,結(jié)果往往會(huì)導(dǎo)致誤診。另外,對于具體的疾病來說,在其發(fā)生、發(fā)展的過程中,會(huì)
