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1、臨床疾病診斷技巧疾病的診斷是個復雜的過程，由多方面的因素所決定。首先要收集各方面的材料，包括病史、發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)、各種陽性體征、必要的實驗室檢查結果等。因為存在著“同病異癥”“異病同癥”的情況，臨床表現(xiàn)具有多樣性和矛盾性，必需去粗取精，去偽存真，才能作出正確的論斷，否則易誤診。一誤診的教訓誤診是指醫(yī)生對患者疾病的錯誤診斷、拖延或遺漏,是疾病診斷過程中的一種特殊現(xiàn)象。誤診已成為影響醫(yī)療質量、危及病人安全、造成醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的主要原因,醫(yī)患雙方都不愿誤診的發(fā)生。為了避免誤診,長期以來人們在診斷學的理論和手段方面做了不懈的努
2、力，但至今臨床誤診率并沒有因此而下降,據(jù)報道，包括國內(nèi)外一些具有現(xiàn)代化設備的大醫(yī)院在內(nèi)，目前誤診率仍在30%左右,復雜疑難病種在40%以上，與本世紀1912年的文獻統(tǒng)計沒有根本變化。造成誤診的原因很多，涉及到醫(yī)生、病人、疾病本身、醫(yī)院設備條件和社會多種因素，據(jù)統(tǒng)計，由于醫(yī)生不正確的思維方式造成的誤診占所有誤診病例的73.33%，是誤診的主要原因。１造成臨床誤診的思維方式主要表現(xiàn)在以下幾個方面：（１）經(jīng)驗性思維的雙重性 （２）理論型思維方式 （３）偏執(zhí)的依賴型思維方式（１）經(jīng)驗性思維的雙重性:經(jīng)驗性思維即思維慣性,是指醫(yī)生通過學
3、習醫(yī)學理論和經(jīng)過長期的臨床實踐，積累了對某一疾病豐富的理性認識和感性認識，頭腦中早已形成了對所熟悉疾病的診斷思路或疾病模型,當遇到病人的病情與頭腦中潛在的有關疾病的模型相吻合時，大腦就會迅速做出與該疾病相一致的判斷。在長期的醫(yī)療實踐中形成的經(jīng)驗性思維，經(jīng)過臨床實踐的檢驗證明在許多情況下是正確的。經(jīng)驗性思維是一位醫(yī)生水平的標志，但它也易使人們對已有的臨床經(jīng)驗模式化，表現(xiàn)為經(jīng)驗主義，使思維易于被束縛在特定的習慣思維模式內(nèi)，往往使思維片面、靜止和僵化。（２）理論型思維方式：這是經(jīng)驗與理論思維分離的一種表現(xiàn)形式，是指臨床經(jīng)驗缺乏，死記
4、硬背疾病的臨床表現(xiàn)用于臨床醫(yī)療實踐的思維方式。此類型最易見于年資較低，臨床經(jīng)驗不多的青年醫(yī)生。醫(yī)學從總體上說是一門實踐性和應用性很強的科學，醫(yī)生已從書本上學到疾病共性的臨床表現(xiàn)，而誤診確常常發(fā)生在對疾病的個性認識不足。如果不仔細詢問病史和查體，不去觀察、捕捉客觀情況,僅憑個別現(xiàn)象,死搬硬套書本理論知識就不可能做出正確的診斷。（３）偏執(zhí)的依賴型思維方式：是指醫(yī)生過分相信和依賴儀器檢查的結果，缺乏運用自己頭腦進行思維的簡單思維方式。高新技術引進臨床醫(yī)學以后，臨床診斷手段越來越現(xiàn)代化。目前，臨床上有些疾病幾乎完全依靠儀器檢測來確診。
5、高新醫(yī)學技術在很大程度上減輕了醫(yī)生的繁重事務，推動了臨床醫(yī)學發(fā)展，但它只豐富了醫(yī)生的信息，在廣度和深度上增加了醫(yī)生對疾病的認識，給臨床提供了數(shù)字形式的簡單而明確的參數(shù)，彌補了醫(yī)生感官的局限性，因此它決不能代替醫(yī)生的思維因為任何高新檢測手段都不是絕對精確和權威的。比如ＣＴ掃描雖然是目前比較先進的儀器，但它在腦梗塞和腦出血檢查中與臨床不符合率達20%以上。這里有檢測方法本身的問題，比如檢測結果缺乏特異性、權威性，儀器不精確，化驗試劑不標準等，也有檢查者的水平問題,檢查者操作方法、認識水平、分析能力均影響檢測結果。如果我們只根據(jù)報告
6、單的結果，簡單地診斷或排除某個疾病，往往導致誤診。據(jù)報道，因過分依賴輔助檢查而造成誤診者占所有誤診病例的14%。例1，女，與他人發(fā)生糾紛,被拳擊傷腹部2ｈ住院。住院后多次體格檢查均未發(fā)現(xiàn)器質性病變，因患者有明顯的精神癥狀,故診斷為癔癥。經(jīng)過一段時間的觀察治療后趨于好轉，但患者將要出院時突然腹痛、惡心。醫(yī)生根據(jù)上述病史，將腹痛當成“精神病”的一種表現(xiàn)，并認為可能與害怕出院有關?；颊吒雇粗饾u加重，經(jīng)上級醫(yī)生會診，診斷為急性闌尾炎，手術時發(fā)現(xiàn)闌尾已化膿穿孔。本例的誤診是思維慣性造成的，這種慣性一旦形成，不但主觀上重復過去的印象，而且
7、在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)某些有診斷意義的體征時也可以視而不見。本例實際上是在精神因素的基礎上，植物神經(jīng)功能紊亂誘發(fā)了闌尾炎，疾病的本質發(fā)生了變化。例２,女,因右下腹疼痛2ｄ入院婦產(chǎn)科。Ｂ超發(fā)現(xiàn)盆腔有一實質性腫塊，醫(yī)生未問病史未作觸診，診斷為“盆腔實質性腫塊”、“結腸占位性病變”、“右附件實質性腫物”。后因病人疼痛加劇，急診手術發(fā)現(xiàn)為亞急性闌尾炎灶性化膿。本例是醫(yī)生以輔助檢查代替臨床思維而造成的誤診。２培養(yǎng)正確的思維方式,減少臨床誤診：（１）經(jīng)驗性思維的自我改造（２）假說性診斷 （３）動態(tài)的思維方式 （４）應用系統(tǒng)的方法進行臨床思維（１）經(jīng)驗
8、性思維的自我改造：自我改造的關鍵是如何突破經(jīng)驗形成過程中所伴隨的僵化、片面和靜止的思維方式，使經(jīng)驗的積累過程能夠適應多種復雜情況，與醫(yī)學的發(fā)展同步。要做到這一點，就必須有辯證思維的頭腦，既看到事物的共性、普遍性，又要重視其個性、特殊性,正確看待經(jīng)驗的雙重作用，不夸大任何一方的
